삼성화재해상보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 도원 담당변호사 김진성 외 3인)

피고 (소송대리인 변호사 성문용)

2018. 3. 27.

1. 피고는 원고에게 38,457,020원과 이에 대하여 2015. 4. 3.부터 2018. 5. 17.까지는 연 5%의 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.

3. 소송비용은 피고가 부담한다.

4. 제1항은 가집행할 수 있다.

피고는 원고에게 38,457,020원과 이에 대하여 이 사건 조정신청서 부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

1. 기초사실(다툼 없는 사실)

가. 원고는 보험업을 영위하는 회사이고, 원고와 의료실비보험계약을 체결한 피보험자들(이하 ‘이 사건 피보험자들’이라고 한다)이 피고가 운영하는 병원에서 비염치료를 위한 ‘트리암시놀른 주사’를 받았다.

나. 피고는 이 사건 피보험자들에게 ‘트리암시놀른 주사’ 진료행위와 관련하여 비급여 진료비를 청구하여 피보험자들로부터 합계 38,457,020원을 지급받았고, 원고는 이 사건 피보험자들에게 진료비 상당의 38,457,020원을 보험금으로 지급하였다.

2. 주장 및 판단

가. 주장

1) 원고의 주장

피고가 이 사건 피보험자들에게 신의료기술로 평가 받지 못한 ‘트리암시놀른 주사’ 진료행위를 하고 이들로부터 비급여금액을 지급받은 행위는 국민건강보험을 규율하는 법령에 정한 기준에 위배되는 행위로서 그와 같은 진료비를 환자들에게 부담시킬 수 없다. 그럼에도 피고는 이 사건 피보험자들로부터 진료비를 비급여금액으로 지급받았고, 위 피보험자들 역시 원고로부터 진료비 상당의 보험금을 지급받았으므로 피고는 피보험자들의 피고에 대한 부당이득반환채권을 대위하여 행사하는 원고에게 위 진료비 상당의 금액을 부당이득금으로 반환할 의무가 있다.

2) 피고의 주장

비염치료를 위한 ‘트리암시놀른 주사’는 의료법상 허용되는 진료행위이고, 신의료기술로 평가를 받지 않았다 하여 그것을 의료행위가 아니라거나 위법한 의료행위라고 할 수 없다. 또한 의사가 받은 진료비가 국민건강보험 관련 법령에서 정한 요양급여의 기준을 벗어났다고 하더라도 이는 보험계약과는 무관하고, 더구나 진료비는 의사와 환자 사이에 합의에 의하여 정해진 것으로 의사가 환자로부터 받은 진료비가 부당이득이 될 수 없으므로 원고의 이 사건 청구는 이유 없다.

나. 판단

1) 관련 판례

국민건강보험을 규율하는 법령은 ① 원칙적으로 모든 진료행위를 요양급여대상으로 삼고, 요양급여의 구체적인 적용기준과 방법은 구 요양급여기준규칙과 보건복지부장관의 고시에 의하도록 하며, ② 거기에 규정되지 아니한 새로운 형태의 진료행위가 이루어지거나 기존 요양급여기준에 불합리한 점이 있으면 구 요양급여기준규칙이 정하는 여러 신청절차를 통하여 이를 요양급여대상으로 포섭하게 하고, ③ 구 요양급여기준규칙 제9조 [별표 2]에 규정된 이른바 법정 비급여 진료행위는 이를 건강보험 적용대상에서 제외하여 그 부분에 한하여 비용 부담을 요양기관과 가입자 등 사이의 사적(사적) 자치에 맡기고 있는 것으로 해석된다. 따라서 요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하고, 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 한다.

그러므로 요양기관이 그러한 기준과 절차를 위반하거나 초과하여 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받은 경우뿐 아니라, 그 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 가입자 등과 사이에 요양 비급여로 하기로 상호 합의하여 그 진료비용 등을 가입자 등으로부터 지급받은 경우도 위 기준에 위반되는 것으로서 원칙적으로 구 국민건강보험법 제52조 제1항 , 제4항 과 제85조 제1항 제1호 , 제2항 에서 규정한 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다고 할 것이다.

그러나 다른 한편으로, 의료인과 의료기관의 장은 가입자 등과 체결한 진료계약에 따라 최선의 진료를 다할 의무가 있음은 물론, 구 의료법(2006. 10. 27. 법률 제8067호로 개정되기 전의 것. 이하 같다) 제4조 가 규정하는 것처럼 ‘의료의 질을 향상시키고 병원감염을 예방하는 등 환자에게 최선의 의료서비스를 제공하기 위하여 노력’할 의무를 부담하고 있고, 가입자 등 환자 스스로도 질병·부상 등에 대하여 과도한 비용 부담없이 유효·적절한 진료를 받을 권리가 있다. 이러한 점에 비추어 보면, 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도 ① 그 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상으로 편입시키거나 관련 요양급여비용을 합리적으로 조정할 수 있는 등의 절차가 마련되어 있지 아니한 상황에서, 또는 그 절차가 마련되어 있다 하더라도 비급여 진료행위의 내용 및 시급성과 함께 그 절차의 내용과 이에 소요되는 기간, 그 절차의 진행 과정 등 구체적 사정을 고려해 볼 때 이를 회피하였다고 보기 어려운 상황에서, ② 그 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성을 갖추었고, ③ 가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료받는 데 대하여 동의를 받았다면, 이러한 경우까지 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다고 볼 수는 없다. 다만 요양기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도 그것을 부당하다고 볼 수 없는 사정은 이를 주장하는 측인 요양기관이 증명하여야 한다( 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 2010두27646(병합) 전원합의체 판결 참조).

2) 피고의 비급여 진료행위에 따른 부당이득 성립 여부

국민건강보험을 규율하는 법령은 원칙적으로 모든 진료행위를 요양급여대상으로 삼고 관련 법령에 규정되지 아니한 새로운 형태의 진료행위 등은 신의료기술 등의 급여대상 여부의 결정 절차 등을 통하여 급여대상으로 포섭하게 되는바, 갑 제1 내지 7호증의 각 기재에 변론 전체의 취지에 의하면 피고가 비염치료를 위한 ‘트리암시놀른 주사’ 진료행위를 요양급여의 대상에 포섭시키기 위한 어떠한 신청절차를 진행한 바가 없음이 인정된다. 또한 ‘트리암시놀른주사’ 진료행위가 의학적 안정성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성을 갖추었는지 등의 여부에 관한 피고의 입증이 없는 이상, 피고가 임의로 비급여 진료행위를 하고 가입자와 사이에 요양 비급여로 하기로 상호 합의하여 진료비용을 가입자로부터 지급받은 것은 국민건강보험법에서 규정한 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담한 때에 해당한다고 할 것이다.

앞서 본 바와 같이 피고가 이 사건 피보험자들로부터 진료비를 비급여금액으로 지급받았고, 이 사건 피보험자들 역시 원고로부터 비급여금액 상당액을 보험금으로 지급받았으므로 피고는 법률상 원인 없이 이 사건 피보험자들에게 대하여 부당이득금을 반환할 의무가 있고 이 사건 피보험자들 역시 원고에 대하여 부당이득금을 반환할 의무가 있다.

한편, 채권자가 보전하려는 권리와 대위하여 행사하려는 채무자의 권리가 밀접하게 관련되어 있고, 채권자가 채무자의 권리를 대위하여 행사하지 않으면 자기 채권의 완전한 만족을 얻을 수 없게 될 위험이 있어 채무자의 권리를 대위하여 행사하는 것이 자기 채권의 현실적 이행을 유효·적절하게 확보하기 위하여 필요한 경우에는 채권자대위권의 행사가 채무자의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 된다는 등의 특별한 사정이 없는 한 채권자는 채무자의 권리를 대위하여 행사할 수 있어야 한다고 할 것이므로( 대법원 2001. 5. 8. 선고 99다38699 판결 등 참조), 피고는 이 사건 피보험자들의 부당이득반환채권을 대위 행사하는 원고에게 부당이득금을 지급할 의무가 있다.

따라서 피고는 원고에게 38,457,020원과 이에 대하여 원고가 구하는 바에 따라 이 사건 조정신청서 부본 송달 다음날인 2015. 4. 3.부터 피고가 그 이행의무의 존재 여부나 범위에 관하여 항쟁하는 것이 타당하다고 인정되는 이 사건 판결 선고일인 2018. 5. 17.까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 청구는 위 인정범위에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각 한다.