요양비 부지급 처분 취소 청구 | 리걸엔진

1. 처분 내용가.청구인은 2017. 6. 13. 발생한 업무상 재해로 상병명 “좌측 종골 분쇄골절”을 진단받아 요양 중 2018. 5. 31. 원처분기관에 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다)에 따른 요양비(2017. 10. 19.~2018. 5. 26.)를 청구하였다.나.원처분기관은 자문의사의 “X-ray 검사 상 골유합 소견을 보이므로 2017년 10월 진료까지 인정함이 타당”이라는 의학적 소견에 따라 부지급 처분을 하였다청구인은 2017년 10월에는 2017. 10. 18.까지만 의료기관에서 진료를 받았고, 2017. 10. 18.까지의 요양비는 2018. 5. 18. 기 지급하였으므로 원처분기관은 이 건 요양비 청구에 대하여 부지급 처분을 하였다..2. 쟁점 및 사실관계가.이 사건의 쟁점은 원처분기관이 청구인에게 행한 요양비 부지급 처분이 정당한지 여부에 있다.나. 사실 관계1)청구인은 ○○동 소재 ○○헤어 내부인테리어공사 현장에서 일용직으로 근무하던 자로서 2017. 6. 13. 10:30경 작업 중 사다리에서 추락하는 사고로 상병명 “좌측 종골 분쇄골절”을 진단받아 2018. 2. 1. 최초요양급여(2017. 6. 15.~2017. 8. 16.)를 신청하였고 원처분기관은 이를 승인하였다.2)청구인은 2018. 4. 27. ○○○한의원에서 발생한 요양비(2017. 10. 7.~2018. 3. 30.)를 청구하였으나, 원처분기관은 자문의사의 2017년 10월까지만 진료를 인정함이 타당하다는 의학적 소견에 따라 청구기간 중 2017. 10. 7.~2017. 10. 18. 기간의 요양비에 대하여만 지급하고 2017. 10. 18. 이후 기간의 요양비에 대하여는 부지급한 사실이 확인된다.3)청구인은 2018. 5. 31. ○○의원 등에서 발생한 요양비(2017. 10. 19.~2018. 5. 26.)를 청구하였으나, 원처분기관은 자문의사의 2017년 10월까지만 진료를 인정함이 타당하다는 의학적 소견에 따라 부지급 처분을 하였다.4) 의무기록 발췌(○○의원)- 2017. 9. 13. 종골의 골절. 표층열치료, 심층열치료, 간섭파전류치료- 2018. 2. 3. 종골의 골절. 표층열치료, 심층열치료, 간섭파전류치료-2018. 2. 14. 종골의 골절, 하지불안증후군. 표층열치료, 심층열치료, 간섭파전류치료- 2018. 5. 26. 종골의 골절, 하지불안증후군5)청구인의 치료종결 여부에 대하여 자문의사회의에서 심의한 사실은 없는 것으로 확인된다.3. 전문가 의견가. 주치의 소견(○○의원, 2018. 6. 14. 발행 소견서)상기 환자 종골의 폐쇄성 골절(유합 후 상태)로 본원에서 진료 중인 분으로 지속적인 부종과 동통으로 보존적 가료가 필요할 것으로 사료됨.나. 원처분기관 자문의사 소견2017. 8. 2. 시행한 X-ray 검사 상 골유합 소견 보여 2017년 10월 진료까지 타당할 것으로 사료됨.4. 판단 및 결론가.산재보험법 제40조 및 같은 법 시행령 제38조에서 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다고 규정하고 있고, 같은 법 시행령 제43조에서 요양 중인 근로자의 치료종결 여부(주치의와 자문의사의 치료종결에 관한 의학적 소견이 서로 다른 경우에만 해당한다)는 자문의사회의에서 심의한다고 규정하고 있다.나.청구인의 상병상태에 대한 주치의 소견은 종골의 폐쇄성 골절로 인한 지속적인 부종과 동통으로 보존적 가료가 필요하다는 것이고, 원처분기관 자문의사의 소견은 골유합 소견을 보이므로 2017년 10월 진료까지만 인정함이 타당하다는 것으로서, 주치의와 자문의사의 의학적 소견이 상이함에도 원처분기관은 자문의사회의의 심의 절차 없이 청구인의 치료종결 여부를 결정한 후 요양비를 부지급한 사실이 인정된다.다.위와 같은 이유로 원처분기관이 청구인에게 행한 이 사건 요양비 부지급 처분은 관련 법령에서 정한 절차를 위반한 위법한 처분에 해당하는 바, 원처분기관은 먼저 자문의사회의에서 청구인의 치료종결 여부를 심의한 후 이 사건 요양비 청구에 대한 지급 여부를 다시 결정하여야 한다.그렇다면 청구인의 심사 청구는 이유가 있으므로 원처분을 취소함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법

-산업재해보상보험법 제40조

-산업재해보상보험법 시행령 제38조

유사 판례