간병료 부지급 처분 취소 청구 | 리걸엔진

1. 처분 내용가.청구인은 2011. 12. 20. 물류센터 증축 현장에서 추락하는 재해로 상병명 “두개골원개의 골절?폐쇄성” 등을 승인받아 요양중 2017. 9. 1.~2017. 9. 30. 기간에 대하여 3등급 간병료를 청구하였고나. 원처분기관은 간병료 지급요건에 해당하지 않는다고 판단하여 부지급 처분하였다.2. 쟁점 및 사실 관계가.이 사건의 쟁점은 원처분기관이 청구인에게 행한 3등급 간병료 부지급 처분이 정당한지 아닌지에 있다.나. 사실관계1) 요양비 청구서- 청구구분：간병료- 청구기간：2017. 9. 1.~2017. 9. 30.-간병범위 및 등급：뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람.(간병 3등급)2) 청구인의 폐질상태가) 폐질등급 제2급5호- 적용일자：2014. 1. 16.-신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람에 해당나) 폐질등급 제3급3호- 적용일자：2017. 8. 31.-신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람에 해당3) PSYCHOLOGICAL ASSESSMENT REPORT(2017. 7. 12.)요약：인지기능을 평가한 결과 FSIQ 71로 경계선 수준(borderline level)이고, 전두엽 관리기능(EIQ)는 66으로 장해수준(defective level)에 해당하는 결과를 얻었다. 기억능력은 단기기억(STM)은 35로 평균하 수준(low average level)이나, 장기 기억지수(MQ)는 59로 기억장애 수준(memory disorder)로 나타났다.공간적 관계에 의한 형태적인(configurational) 처리과정과 주의(attention)은 유지되고 있는데 반해, 언어기능과 반복학습을 통한 장기기억에 기능 손상을 보이고 있다. 특히 실제 문제 상황에서 유연하게 대응할 수 있는 능력인 Frontal function의 손상은 사고의 유연성의 부족으로 확장될 뿐만 아니라 한 개인으로서 책임을 지고 사회적으로 적절하게 행동하는 적응행동에 장해를 초래하고 있다. 주로 의욕이 없고 자발성이 결여된 행동양상과 함께 특정 행동에 몰두하여 집착하는 강박적 행동을 보이고 있다.4) 수술이력5) 112 신고사건 처리표(청구인 제출, 재해근로자 실종사건 관련)- 신고자：배우자- 사건 접수시간：2017. 6. 24. 12:53:42- 사건 종결시간：2017. 6. 24. 13:48.:53- 종결사항：미 귀가자 ○○동 ○○마트 앞에서 발견함.3. 전문가 의견가. 주치의사 소견1) 2017. 5. 30 폐질진단서-추락에 의한 뇌손상으로 뇌 수술 이후 본과에서 재활치료 실시중임. 경도의 우측 편마비 및 실조증으로 장거리 보행이나 계단보행이 어려움. 스스로 대소변 조절이 어려우며 실뇨 및 실변 보이고 있음. 인지기능(지남력, 기억력)장애, 실행증, 정신과증상(수면장애, 망상) 지속되고 있음.-인지장애 및 실행증, 기질성 정신장애, 대소변장애, 실조증으로 독립적 일상생활동작 수행이 어려움.(간병이 필요한 상태임)2) 2017. 12. 11. 소견서(심사청구시 제출)-현재 우측 편마비 및 실조증으로 보행시 타인의 도움이 수시로 필요하며, 인지기능 저하도 함께 있고, 스스로 대소변 조절이 어렵고 현재 정신과 증상(수면장애, 망상)으로 정신건강의학과에서 치료받고 있는 환우로 상기 증상 등으로 일상생활동작 수행 시 수시로 타인의 간병이 필요할 것으로 사료됨.나. 원처분기관 자문의사 소견(2017. 7. 6.)-2017. 7. 6. 자문：임상심리 검사 후 재판정(IQ + SQ포함마비증상(－) 의사소통(+) 성격변화 폭력적, 소변.대변조절(－)-2017. 7. 27. 자문：임상심리 검사상 IQ71, SQ73, SA10.20임. 자문의사회의 상정요함다. 원처분기관 자문의사회의 심의 소견(폐질상태에 대한 의학적 소견)-신경계통 인지, 기억력, 판단력 저하, 정신기능장해로 전혀 노무에 종사할 수 없는 상태. 생명유지에 필요한 기본동작은 가능한 상태임.-독립보행으로 들어와서 독립적으로 의자에 앉아서 일상적인 대화가 가능한 상태, 대소변 관리가 완전하지 못하나 일부분 가능한 상태이며 일상적인 생활이 많은 부분 독립적으로 가능하나 노무에 종사하는 것이 불가능하다.-경도의 우측 편마비 및 인지기능장해를 보이는 상태임. 대소변 조절의 장해가 있음 지남력에 심한 장해보임. 신경정신계통에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무종사가 불가능한 상태임-우측 편마비 보행 어려움 인지기능 저하보이며 신체적 능력은 부분적으로 유지된다고 판단됨. 신경.정신계통의 뚜렷한 장해로 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람에 해당-생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작은 가능하지만 고도의 신경 또는 정신기능 장해로 전혀 노무에 종사할 수 없는 사람에 해당4. 판단 및 결론가.산재보험법 제40조에서 업무상 재해로 부상을 입은 자는 근로복지공단이 설치한 보험시설 또는 근로복지공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 되고 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있도록 규정하고 있고, 간병은 요양 중인 근로자의 부상?질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공하나 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않으며, 이 경우 간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 한다.나.청구인은 폐질등급 3급에 해당하는 자로 식사부터 대소변 보는 시간까지 간병인이 체크를 하여 알려줘야 밥을 먹고 화장실을 갈 정도이며, 두 번의 수술로 인지장애가 있어 간병인의 도움 없이는 아무것도 할 수 없는 상태이므로 3등급 간병료를 지급해야 한다고 주장하고,다.관련 자료를 종합적으로 검토한 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과는, 두부에 심한 뇌손상이 확인되고 심리검사 상 감정조절 실패 및 인지기능 저하 등이 뚜렷한 것을 감안해 볼 때, 청구인은 일상생활에 필요한 동작을 하기 위해 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태에 해당하는 것으로 판단된다는 것이다.라.위와 같은 이유로 청구인은 일상생활 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 3등급 간병료 대상에 해당되므로 요양비 청구기간 2017. 9. 1.~ 2017. 9. 30.에 대해 3등급 간병료를 지급함이 타당하다.그러므로 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 취소함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제40조

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