최초요양급여 불승인 처분 취소 청구 | 리걸엔진

▶ 요 지사업장에서 낙엽청소 후 왼쪽 다리부분 일부에 가려움증과 통증이 발병하여 ‘다리의 연조직염’ 진단받은 재해에 대해 재해경위와 진료기록상 기재된 내용이 일치하고, 재해와 상병간의 상당인과관계를 인정하여 “취소” 결정한 사례▶ 사건번호제251호▶ 사 건 명최초요양급여 불승인 처분 취소 청구▶ 주 문원처분기관이 2014. 12. 23. 청구인에게 행한 최초요양급여 불승인 처분을 “취소” 한다.▶ 이 유1. 처분내용가. 청구인은 2014. 11. 14. 사업장에서 낙엽청소 후 왼쪽 다리부분 일부에 가려움증이 발생하였고 자택에 귀가하여 취침 후 가려웠던 부분이 통증과 함께 부어올라 의료기관에서‘다리의 연조직염(좌측)’을 진단받고 2014. 12. 12. 최초요양급여를 신청하였는바,나. 원처분기관은 청구인의 신청상병과 재해와의 인과관계에 대하여 뚜렷한 재해경위 및 업무관련성이 확인되지 않아 업무관련 외상의 내용이 불분명하다는 의학적 소견에 따라 청구인이 주장하는 재해경위가 확인되지 않고 재해와 업무 및 상병과의 상당인과관계를 인정하기 어려워 최초요양급여 신청을 불승인 처분하였다.2.　청구인 주장청구인은 근무 중에 벌레에 물려 상병이 발생하였으므로 목격자 사실확인서를 참조하여 업무상재해로 인정하여 달라고 주장한다.3. 쟁점 및 사실관계가. 이 사건의 쟁점은 원처분기관이 청구인에게 행한 최초요양급여 불승인 처분이 정당한지 아닌지에 있으므로 다음과 같은 자료를 참고하여 심사하였다.1) 심사청구서2) 청구취지 및 이유서3) 원처분기관 의견서4) 최초요양신청서 처리결과 알림 사본5) 최초요양급여신청서 및 초진소견서 사본6) 소견서(추가) 사본7) 사실확인서(경비반장) 사본8) 재해조사서(사고성) 사본9) 국민건강보험 수진자료 입수결과 현황 사본10) 진료기록부(세류정형외과, 서울정형외과, 아주대학교병원) 사본11) 원처분기관 자문의 소견서 사본12) 근로복지공단 본부 자문의 소견서13) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 심리조서14) 기타 참고자료나. 사실관계1) 청구인은 건물종합관리사업을 행하고 있는 **안전시스템(주) 소속 근로자로 2014. 5. 30.부터 경기도 수원시 권선구 세류동에 소재한 ****아파트에서 경비직으로 근무하였다.2) 청구인은 2014. 11. 14. 사업장내에서 낙엽을 청소한 후 왼쪽 무릎 아래쪽 다리부분의 일부에 가려움증이 발생하였고 이후 가려웠던 곳이 통증과 함께 부어올라 2014. 11. 17. 의료기관에 입원하여 치료를 받게 되었다는 재해경위로 퇴원 후 통원치료를 받으면서 원처분기관에 2014. 12. 12. 최초요양급여 신청3) 원처분기관은 청구인이 주장하는 재해경위와 신청상병과의 상당인과에 대하여 의학적 자문을 의뢰하여 재해와 인과관계를 찾을 수 없다는 소견 및 뚜렷한 재해경위 및 업무관련성이 확인되지 않는다는 소견에 근거하여 청구인의 최초요양급여 신청을 불승인 처분하였고, 청구인은 이에 불복하여 경비반장인 유○○의 사실확인서를 심사청구시 제시하였는데, 그에 의하면 2014. 11. 14. 낙엽을 치운 후 경비실에서 휴식을 취하던 중에 청구인이 다리가 가렵다면서 긁기에 왜 그러느냐고 이유를 물었고 청구인은 낙엽을 포대에 담을 때 벌레가 문 것처럼 뜨끔했는데 가렵다고 말하였으며, 다음날은 휴무라 청구인을 만나지 못했고 2014. 11. 16. 출근하여 다리를 보여 주었는데 많이 부어 있어 병원에 갈 것을 권유하였다는 내용이다.4) 청구인이 주장하는 재해이후 의료기관에서의 진료내역은 아래와 같았음이 해당 의료기관의 진료기록부를 통하여 확인된다.가) ○○정형외과의원(2014. 11. 17.)<< CC >>c/c Lt. leg swelling tenderness, 가래 기침, onset : 11/15, by : 낙엽 쓸고 난 뒤, p/ex : erythema swelling tenderness with local heat.rec) adx<< Diagnosis >>“하지의 연조직염(좌측), 급성 인후두염, 상세불명의 위염나) ◎◎대학교병원(2014. 11. 20.)○ 주증상 : Lt. leg pain○ 현병력 : 상기 65세 남환, 과거력상 HTN, BPH 있는 자로 금요일 아파트에서 낙엽 치운 이후 저녁 5시경부터 좌측 다리 가려운 느낌 있었고, 퇴근할 때 부어올라 별다른 치료 없이 자고 일어나니 swelling, redness, heating sensation 심해져 월요일 연고지 정형외과 입원하여 항생제 치료하였으나 호전 없어 내원함.○ 진단명 : Cellulitis of lower limb다) △△정형외과의원(2014. 11. 21.)<< CC >>우측 하각부 동통 Tenderness & swelling : erythernatous - rightshin, 발병일 : 1주일전 (※ 의료기관 확인결과, 좌측을 우측으로 착오 기재하였다 함)<< Diagnosis >>다리의 연조직염(좌측), 기타 위염4. 전문가 의견가. 주치의사 소견(△△정형외과의원, 2014. 12. 12.)2014년 11월 21일에 본병원에 도착한 환자가 좌측 다리 부위에 벌레에 물린 듯한 자국과 함께 가려움증 및 심한 붓기와 극심한 동통을 호소. X-ray 촬영 결과 뼈의 골절 소견은 없으나 염증이 심하여 입원 후 석고붕대 고정 및 꾸준한 약물치료가 필요하리라 사료됨.나. 원처분기관 자문의사 소견1) 자문의사 1 : 상기 상병 재해와의 인과관계 찾을 수 없음.2) : 뚜렷한 재해경위 및 업무관련성이 확인되지 않음.(업무와 관련하여 외상의 내용이 불분명함)다. 근로복지공단 본부 자문의사 소견1) 자문의사 1 : 청구인의 관련 자료를 검토한 바, 연조직염은 염증성 질환으로 원인은 다양하여 청구인의 재해경위가 명확하게 확인되지 않는다면 업무상재해로 인정하기 어려움.2) 자문의사 2 : 청구인의 관련 자료를 검토한 바, 좌측 다리의 연조직염으로 치료를 시행한 상태로 연조직염은 환자의 기질적 특성 및 상처에 의한 균감염 등에 의해 발생하는 질환이므로 외상과 연관된 병명으로 볼 근거는 없어 신청상병과 재해와의 인과관계를 인정하지 않는 것이 타당함.5. 관계법령가. 산업재해보상보험법(이하‘산재보험법’이라 한다) 제5조(정의)나. 산재보험법 제37조(업무상의 재해의 인정 기준)다. 산재보험법 시행령 제27조(업무수행 중의 사고)6. 산업재해보상보험심사위원회 심의결과산재보험법 제105조제1항에 따라 산업재해보상보험심사위원회(이하‘산재심사위원회’라 한다)에 심의를 의뢰한 결과,“청구인이 2014. 11. 14. 사업장에서 낙엽청소 후 왼쪽 다리부분 일부에 가려움증과 통증이 발병했다고 주장하는 점과 진료기록상 기재된 내용이 일치하고, 신청상병 또한 청구인의 주장하는 재해경위로 충분히 발현될 수 있는 점을 비추어 볼 때, 재해와 상병간의 상당인과관계를 인정함이 타당하다고 판단됨. 따라서 위원 전원일치 의견으로 이 사건 심사청구와 관련된 원처분을 취소한다.”고 의결하였다.7. 판단 및 결론가. 산재보험법 제5조제1호에 따르면 업무상 재해라 함은 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하며, 근로자가 작업 중 부상을 당한 경우 같은 법 시행령 제27조에 의한 업무수행중 사고가 발생한 사실이 인정되고, 발생한 상병과 재해와의 사이에 의학적으로 상당인과관계가 성립되어야 하며, 상당인과관계는 그 상병의 발생원인이 재해 또는 업무에 기인하였다고 인정할 만한 객관적 사실과 의학적 소견이 있어야 하고, 기초 또는 기존질환인 경우에 있어서도 업무상 재해가 상병의 정도를 급격하게 악화시켰음이 인정되는 경우로 자연발생적으로 나타나는 증상이 아니어야 한다.나. 청구인은 업무 중 벌레에 물려 상병이 발생하였으므로 업무상재해로 인정하여 달라고 주장하고 있으며,다. 청구인의 신청상병에 대한 근로복지공단 본부 자문의사의 소견은 ① 연조직염은 염증성 질환으로 원인은 다양하여 청구인의 재해경위가 명확하게 확인되지 않는다면 업무상재해로 인정하기 어렵다는 것과, ② 연조직염은 환자의 기질적 특성 및 상처에 의한 균 감염 등에 의해 발생하는 질환이므로 외상과 연관된 병명으로 볼 근거는 없어 신청상병과 재해와의 인과관계를 인정하지 않는 것이 타당하다는 것이나, 관련 자료를 최종적으로 검토한 산재심사위원회의 의결내용은 청구인이 사업장에서 낙엽청소 후 왼쪽 다리부분 일부에 가려움증과 통증이 발병했다고 주장하는 점과 진료기록상 기재된 내용이 일치하고, 신청상병 또한 청구인의 주장하는 재해경위로 충분히 발현될 수 있는 점을 비추어 볼 때, 재해와 상병간의 상당인과관계를 인정함이 타당하다는 것이다.라. 위와 같은 이유로 청구인의 재해는 신청상병과 상당인과관계가 인정되므로 업무상 재해에 해당한다.그렇다면 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 취소함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제5조

-산업재해보상보험법 제5조 제1호

-산업재해보상보험법 제37조

-산업재해보상보험법 제105조 제1항

-산업재해보상보험법 시행령 제27조

유사 판례