진료비 부지급 처분 취소 청구(배액흡입처치)

1. 처분 내용가.청구인은 재해자 이○○에게 2018. 4. 13. ~ 6. 8.(57일) 입원 요양기간 흡입배농 및 배액처치(M0137) 시행하고, 동 처치료 56회 비용을 포함한 진료비를 원처분기관에 청구하였다.나.원처분기관은 의무기록, 간병료 지급내역, 흡입배농 및 배액처치 지급내역 등을 참조하여 의료진이 전담 실시한 것으로 보기 어렵다는 이유로 주 3회, 총 24회 비용은 인정하였지만, 나머지 32회 비용에 대하여는 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장tracheostomy 환자에게 제공되는 wall suction, catheter, 생리식염수는 흡입배농 비용에 포함되어 별도 산정 불가능한 항목이다. 또한 보호자가 시행하는 흡입처치라 하더라도 간호사는 모니터링, 보호자 교육을 실시하며 이 비용 또한 흡입배농처치에 포함되어 있다. 그리고 tube feeding을 하는 환자는 aspiration pneumonia의 가능성을 배제할 수 없기에 가래의 양상, 가래의 양을 파악하는 것은 필수이니 간호사들이 실제로 시행하는 suction 행위에 대하여 일률적인 주 3회의 인정은 부당하다.3. 사실관계가.재해자는 2016. 11. 11. 발생한 업무상 재해로 상병명 “외상성 뇌실질내출혈, 외상성 급성 경막하출혈, 외상성 뇌지주막하출혈”을 승인 받고 개두술 및 혈종제거술(2016. 11. 12.), 두개골성형술(2017. 6. 5.), 지주막하 혈종제거술(2017. 8. 20.) 수술 받은 후 ○○병원 등에서 요양하고, 2018. 4. 13. 청구인의 의료기관으로 전원하여 2018. 4. 13. ~ 2018. 6. 8. 입원 요양 중이다.나.재해자의 상병상태는 사지마비, 연하장애, 인지장애, global aphasia가 동반되어 있고, 기관절개관, 비위관삽관을 유지하고 있어 일상생활동작 수행을 위해 항상 다른 사람의 도움이 필요한 상태에 해당되어 간병 1등급 간병료를 산재보험 요양급여로 지급 받고 있다.다.간호경과기록지를 참조하여 보면 “전적인 도움 하에 tube feeding, frequency suction 유지 중임”, “흡인방지:(기관내 suction) 시행함” 등 2~3일 간격으로 흡입처치에 대하여 기록되어 있고, 간병인(배우자)의 유선진술(2018. 11. 13.)에 의하면 상기 요양기간에 재해자가 감기 걸린 경우 자주 흡입처치를 시행하는 등 환자상태에 따라 수시로 간호사가 흡입처치를 시행하였고, 본인은 간헐적으로 시행하였다고 진술한다.라.청구인은 상기 요양기간 재해자에게 기관 흡입처치를 시행하였다며 흡입배농 및 배액처치(M0137) 56회 비용을 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.마.원처분기관은 의무기록, 간병료 지급내역 등 참조하여 의료진이 전담 실시한 것으로 보기 어렵다는 이유로 주 3회, 총 24회 비용은 인정하였지만, 나머지 32회 비용에 대하여는 부지급 처분을 하였다.4. 관계법령가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구) 등나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)5. 판단 및 결론진료기록, 제반 심사청구 관련 자료 등을 종합하여 보면, 자2-1라 흡입배농 및 배액처치(1일당)는 suction drainage 또는 tracheostomy suction 등을 의료인이 직접 실시하고 진료기록부에 기록한 경우 산정 가능하며, 재해자의 경우 진료기록부에 기록이 미비하나 기관 흡입처치는 환자상태에 따라 하루에도 수차례 시행되고, 실시횟수와 관계없이 1일당으로 산정하여야하며, 간호사가 주로 시행하였다는 간병인의 진술을 참조할 때, 동 처치를 의료인이 주도적으로 시행하였다고 보아야할 것이므로 산재보험 요양급여로 인정함이 타당하다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 원처분을 취소함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제45조

-산업재해보상보험법 시행규칙 제10조

유사 판례