장해등급 재판정 결정 처분 취소 청구

장해급여-기타

기각

20190207

3_심사결정_2015제5103호_장해등급 재판정 결정 처분 취소 청구.hwp

장해등급 제2급으로 장해연금 수령 중 운전면허 적성검사 통과 사실 등이 확인되어 재판정 결과 장해등급 제7급으로 하향결정한 처분은 정당하다 하여 "기각" 결정한 사례

청구인의 심사청구를 “기각” 한다.

▶ 요지장해등급 제2급으로 장해연금 수령 중 운전면허 적성검사 통과 사실 등이 확인되어 재판정 결과 장해등급 제7급으로 하향결정한 처분은 정당하다 하여 "기각" 결정한 사례▶ 사건번호2015 제5103호▶ 사 건 명장해등급 재판정 결정 처분 취소 청구▶ 주문청구인의 심사청구를 “기각” 한다.▶ 이유1. 처분내용가. 청구인은 2010. 11. 15. 발생한 업무상 재해로 인해 ‘제5,6 경추골절, 목 척수의 손상, 우측 상안검 열상 후 반흔구축, 신경인성 방광’ 상병명 승인받고 2012. 9. 30.까지 요양한 후장해등급 제2급[생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 대하여 수시로 다른 사람의 간병을 받아야 하는 사람(척수장해)]으로 결정되어 제2급에 해당하는 장해연금과 수시간병급여를 지급받고 있던 중, 장해재판정 대상(재판정 시기: 장해연금의 지급결정을 한 날을 기준으로 2년이 지난 날부터 1년 이내에 실시) 및 감사원 감사결과 처분 요구 관련 장해등급 적정여부 재조사 대상(노동력 완전 상실로 산재보험법에 따라 장해등급 제1급∼제3급으로 판정받은 후 운전면허 신규취득, 적성검사 통과, 교통법규 위반 사실이 확인된 자)에 해당되어 장해재판정을 받았다.나. 원처분기관에서 청구인에 대한 특별진찰 실시 및 2015. 6. 4. 대구지역본부장해통합심사위원회에 청구인이 직접 참석한 가운데 청구인의 척수장해 정도 등을 종합적으로 검토한 결과장해등급 제7급4호[신경계통의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람]에 해당되어 장해등급 제7급4호로 하향 결정처분을 받았다.2. 청구인 주장청구인은아래와 같은 사유로 원처분이 부당하다고 주장한다.(형식적인 운전면허 적성검사 결과) 청구인은 운전면허증을 잃게 되면 이제 다시 취득하기는 어렵다는 생각에서 2014. 2. 14. 도로교통공단 ○○면허시험장에서 적성검사를 받았음. 검사를 받아보신 사람은 짐작하겠지만 면허시험장에 검사 수수료만 내고 묻는 말에 괜찮다고 하면 그냥 대충 “정상‘이라는 고무인 날인해 주는 형식적 절차에 불과한 실정인 바, 피재자도 시력, 청력, 신체장애(상,하지) 모두 정상이라는 날인은 받았지만 이것이 장해 판정의 근거로 삼아서는 곤란하다고 생각됨.(운전사실 여부) 청구인은 경북 구미 ○○○병원에서 주기적인 재활치료를 받았으며 혼자서는 다닐 수 없기 때문에 항상 배우자가 데리고 다녔음. 그러면서 재활의지를 살려주기 위해 한가한 시간대에 도로 사정이 좋은 곳에 한해 운전석에 앉혀(혼자서는 운전석에 오르고 내릴 수도 없음) 운전을 하여 보라고 한 적이 3-4회 정도 있다고 함. 다리 거동이 옳게 되지 않아 농로길에서 한번 미끄러지는 사고를 당한 이후 이제는 포기를 했고 2010. 11. 15. 산재사고 이후 교통법규 위반 내역이 없다는 것을 경찰서에서도 확인한 사항임.(소송과정에서도 상당한 장해를 인정) 원처분기관은 청구인에게 산재2급 장해판정을 한 후 가해차량 보험회사인 “전국화물자동차운송사업연합회”와 “**생명보험 주식회사”를 공동 피고로 하여 구상금 청구 소송을 했고 이 과정에 신체감정을 다시 실시한 사실이 있음. △△대학교병원의 감정인 김민수는 청구인이 입은 상해의 부위 및 정도, 치료경과, 후유장해의 부위 및 정도, 개호의 내용과 필요성 등 제반사정을 고려하여 보면 사고 후 3년6개월이 지난 현 시점에서 더 이상의 호전은 어렵고 향후 탈착의, 배변, 목욕하기, 문 밖 출입 등을 위해서 성인1인 1일 4시간의 수시 개호가 여명 기간 동안 필요하고, 척수 손상 후 불완전 사지마비증세로 기대 여명기간도 70%로 예상했음. 그리고 이러한 결과에 대해 소송 당사자간에도 다툼이 없었고 법원도 이를 인정한 사실이 있음.(호전 가능성) 청구인의 신체감정의사는 척수 손상후 불완전사지 마비증세로 기대여명 비율은 약70%로 수상 후 17.6년(25.1년×70/100)을 예상했고 향후 착탈의, 배변, 목욕하기, 문밖 출입 등을 위한 일용 성인(여자인부도 가능)1인의 약4시간 수시개호가 여명 기간동안 필요하리라 판단된다고 했음. 그리고 양측 사지 불완전마비증세(우측 상하지 마비 증세가 더 심함), 손발 저린감, 경부통, 목 운동장애 등으로 독립적인 일상생활은 불가능하며, 약 3년 6개월이 경과한 현시점에서 향후에도 더 이상의 호전은 힘들 것으로 법원의 촉탁을 받은 신체감정의사는 판단했음.(2015년 특진 결과도 악화된 상태임) 원처분기관은 재판정을 위해 특진을 △△대학병원에 의뢰한 사실이 있음. 그 결과 보행불가, 목욕 불가, 옷입기 안 되고 입혀주면 추스르는 정도며 소변은 약으로 해결하고 수일에 한번씩 도뇨 배뇨를 하는 상황으로 진단했음. 물론 이는 신경외과적 측면에서만 이뤄진 것으로 정형외과적 측면까지 고려한다면 더욱 심각한 정도임.(2012년 소견보다 악화) 청구인은 2012. 10월 당초 장해판정을 위한 소견을 받은 사실이 있으며 2015. 5월 재판정을 위한 결정기관의 특진의뢰로 다시 소견을 받은 바 있음. 호전 가능성이 없는 장해라고 전문가들이 판단을 했음은 물론 노령화와 더불어 자연적으로 악화될 수 밖에 없는 장해며, 두 번의 소견 결과를 비교해도 2012년 보다 2015년에 더욱 악화된 것으로 나와 있음(결론) 형식적인운전면허 적성검사나 단순 운전사실 여부에 따라 재해자의 장해상태가 바뀌는 것은 아니라고 생각함. 1) 증상의 호전 가능성은 없고 영구적 노동력 상실율 86%, 기대여명 30% 정도 단축되었다는 것이 전문가의 소견이며 2) 2012년, 2014년, 2015년도의 소견서, 감정서 등 객관적으로 자료에 의해서 볼 때도 특별히 변화된 것이 없고 도리어 악화되었다면 악화되었음. 3) 50대 후반의 나이에 시간이 갈수록 상황이 나빠지리라는 것은 누구나 추정 가능한 사실이며 자연적 순리임 4) 객관적 사정이 이러함에도 2년 6개월 사이에 장해2급에서 7급으로 대폭 하강시킨 처분은 부당한 것으로 생각되는 바, 재검토하여 주시기 바람.3. 쟁점 및 사실관계①이 사건의 쟁점은 청구인에게 행한 장해등급 재판정 결정 처분이 정당한지 아닌지에 있으므로 다음과 같은 자료를 참고하여 심사하였다.1) 심사청구서2) 청구취지 및 이유서3) 원처분기관 의견서4) 원처분기관 장해급여 사정서 사본5) 대구지역본부 통합심사회의 소견서 사본6) 장해등급재판정 신청서 사본7) 장해급여청구서 및 장해진단서 사본8) 특진소견서 사본9) 진료기록지(관련 검사기록지) 사본10) 운전면허검사관련 사본11) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 심리조서12) 기타 참고자료4. 사실관계1) 청구인은 2010. 11. 15. 발생한 업무상 재해로 인해 ‘제5,6 경추골절, 목 척수의 손상, 우측 상안검 열상 후 반흔구축, 신경인성 방광’ 상병명 승인받고 2012. 9. 30.까지 요양한 후장해등급 제2급[생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 대하여 수시로 다른 사람의 간병을 받아야 하는 사람(척수장해)]으로 결정되어 제2급에 해당하는 장해연금과 수시간병급여를 지급받고 있던 중, 장해재판정 대상(재판정 시기: 장해연금의 지급결정을 한 날을 기준으로 2년이 지난 날부터 1년 이내에 실시) 및 감사원 감사결과 처분 요구 관련 장해등급 적정여부 재조사 대상(노동력 완전 상실로 산재보험법에 따라 장해등급 제1급∼제3급으로 판정받은 후 운전면허 신규취득, 적성검사 통과, 교통법규 위반 사실이 확인된 자)에 해당되어, 특별진찰 실시 및 2015. 6. 4. 대구지역본부장해통합심사위원회 검토 결과장해등급 제7급4호[신경계통의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람]에 해당되어 장해등급 제7급4호로 하향 결정처분을 받았다.2) 당초 요양종결 이후 청구인의 의료기관 내원 상황을 살펴보면 2013. 10. 28.∼2014. 2. 13.까지 ‘우측 제5중족골 기저부 골절’로 ○○정형외과의원에서 방사선 촬영하고 반기브스한 기록 있고, 진료기록지 상에는 ‘10/26(토) 등산’으로 기록되어져 있어 등산 갔다가 골절 입은 것으로 추정되며, ○○○대학교구미병원 외래진료기록(재활의학과) 2014. 10. 20. 진료기록을 보면 ① 보호자 내원 ②왼쪽 무릎 동통 & 수술 상태(8월 말 휠체어 탄 채로 앞으로 넘어지면서 무릎 골절-○○의료원에서 술후 퇴원 상태 보조기 착용상태임)으로 기록되어져 있으나, ○○의료원 진료기록지를 보면 ‘2014. 8. 28. 저녁에 운전자석에서 운전하고 가다 내리막길 내려오다 도랑으로 빠져 2014. 8. 29. 아침 왼쪽 다리가 붓고 통증 있어 응급실 내원하여 ‘좌측 근위 경골골절’ 진단받고 2014. 9. 1. 관혈적 정복술 및 내고정 받았으며 2014. 10. 2. 퇴원시 퇴원 방법에 ‘도보’ 등으로 기재되어 있다.3) 한편 도로교통공단 ○○운전면허시험장에서 제공한 청구인의 운전면허 적성검사 자료를 보면 적성기준에 따른 신체장해 여부에 상지:정상, 하지:정상, 문진결과:정상, 검사결과 적격 여부는 ‘우측 하지 부상-완치’로 기록되어져 있으며 수시적성검사 통과한 것으로 확인되며, 교통법규 위반내역은 2013. 5. 21. 속도위반(20Km/H이하)으로 확인되나 과태료 처분이어서 운전자가 청구인인지 확인되지 않는다.5. 전문가 의견가. 장해재판정을 위한 특별진찰 소견(△△대학교병원)? 상병상태와 신체능력 및 일상생활 수행정도 등 종합 기재사항- 제5경추체 제거 및 제4∼6 경추간 고정술 후 상태 : 현재 소변은 수일에 한번씩 도뇨 배뇨, 보호자가 도와서 소변기 댐, 식사는 장비를 이용해서 숟가락으로 어느 정도 가능, 보행은 불가하여 휠체어 사용, 목욕은 혼자 불가능, 옷입기 안되고 입혀주면 추스리는 정도, 운동은 손부터 상지는 G3이하, 어깨와 팔은 G4-, 하지는 G4-이하로 떨어져 있음.- 중추신경 운동전도 신경생리검사 상 경수 및 흉수 부위에서 이상소견이 관찰되며, 이는 척수손상에 부합하는 소견임.나. 대구지역본부 장해통합심사회의(자문의사 1) 경척수 손상으로 경추 제4-5-6 고정술한 환자로 양측 상지(특히 손목이하)의 경미한 운동장해가 있고 양하지의 근력은 정상으로 근위축 소견 없고, 중추신경 병적 반사소견도 없는 상태로서 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람(자문의사 2) 경척수 손상으로 경추4-5-6 고정술 시행상태로 양측 수부 약화, 양하지 근력은 정상이고 근위축소견이 없어 신경계통의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 쉬운일 외에는 하지 못하는 사람(영상 및 진료기록 참조)(자문의사 3) 제5, 6 경추골절과 경척수 손상으로 인해 제4-5-6경추간 고정술 후 상태로 양측 상지의 섬세한 운동장애가 잔존하는 상태이며 양측 상하지의 근위축 소견은 볼 수 없음. 중추신경계의 병적 반사소견은 없는 상태로 보아 이로 인한 노동능력 정도는 신경계통에 장해가 남아 손쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람에 해당하는 것으로 판단됨.(자문의사 4) 환자 진찰 소견상 경척수 손상으로 경추4,5,6번 고정술 시행한 상태로 양 상지의 특히 손에 경미한 운동 장해고 양하지의 근력은 정상이며 근위축은 저명하지 않으며 중추신경병적 반사 소견이 없는 상태로 신경계통의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 쉬운일 외에는 하지 못하는 사람에 해당함(진료기록 및 영상자료 참조)다. 근로복지공단 본부 자문의사 소견청구인의 관련 자료를 검토한바 특진 신체검사상 견관절(G4/G4), 완관절(G3/G4), 악력(G2/G3)이며 고관절(G2/G4), 슬관절(G2/G4), 발목관절(G1/G2)로 나와 있으나 운전면허 적성검사에서 신체 장해는 상지 및 하지 정상으로 기술되어 있고, 적격여부에 ‘우측 하지 부상-완치’로 기술된 것이 확인됨. 비록 중추신경 운동전도 신경생리검사상 경수 및 흉수 부위에서 이상 소견이 확인되어 척수증이 있지만 이전에 비해 근력이 호전되고 있다고 판단됨. 따라서 신경계통의 기능장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람에 합당함.5. 관계법령가. 산재보험법 제57조(장해급여) 및 제59조(장해등급등의 재판정)나. 산재보험법시행규칙 제48조(신체부위별 장해등급 판정기준)별표 5〔5. 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해, 가. 중추신경계(뇌)의 장해)〕“신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람”이란 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능장해로 다른 사람의 간병 없이는 혼자 힘으로 일상생활을 전혀 할 수 없거나 고도의 치매, 정의의 황폐 등의 정신증상으로 항상 다른 사람의 감시가 필요한 사람을 말한다.(제1급)“신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시 간병을 받아야 하는 사람”이란 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능장해로 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 수시로 다른 사람의 간병을 받아야 하거나 치매, 정의의 장해, 환각망상, 발작성 의식장해의 다발 등으로 수시로 다른 사람의 감시가 필요한 사람을 말한다.(제2급)“신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생 동안 노무에 종사할 수 없는 사람”이란 2)에 따른 장해 정도에는 미치지 않지만 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 대뇌소증상, 인격변화 또는 기억장해 등이 남아 평생 동안 어떤 노동에도 종사할 수 없는 사람을 말한다.(제3급)“신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 쉬운 일 외에는 할 수 없는 사람”이란 신경계통의 기능 또는 정신기능의 뚜렷한 장해로 노동능력이 일반인의 4분의 1 정도만 남아 평생 동안 특별히 쉬운 일 외에는 노동을 할 수 없는 사람을 말한다.(제5급)“신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람”이란 중등도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 노동능력이 일반인의 2분의 1 정도만 남은 사람을 말한다.(제7급)“신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람”이란 노동능력이 어느 정도 남아 있으나 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 취업가능한 직종의 범위가 상당한 정도로 제한된 사람(제9급)〔5. 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해, 나. 척수의 장해〕·생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 대하여 항상 다른 사람의 간병을 받아야 하는 사람은 제1급을 인정한다.·생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 대하여 수시로 다른 사람의 간병을 받아야 하는 사람은 제2급을 인정한다.· 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작은 가능하나 평생 동안 어떤 노동에도 종사할 수 없는 사람은 제3급을 인정한다.· 마비나 그 밖의 뚜렷한 척수증상으로 노동능력이 일반인의 4분의 1 정도만 남은 사람은 제5급을 인정한다.· 명백한 척수증상으로 노동능력이 일반인의 2분의 1 정도만 남은 사람은 제7급을 인정한다.· 노동능력이 어느 정도 남아 있으나 명백한 척수증상으로 취업가능한 직종의 범위가 상당한 정도로 제한된 사람은 제9급을 인정한다.다. 산재보험법 제105조(심사청구에 대한 심리?결정) 제1항6. 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 결과산재보험법 제105조제1항의 규정에 따라 산업재해보상보험심사위원회(이하, ‘산재심사위원회’라고 한다)에 심의를 의뢰한 결과, 청구인의 영상자료 등 관련 자료를 검토한 바, 청구인은 제4-5-6경추간 고정술 후 상태로 양측 수부의 약화가 있으나, 양하지 근력은 정상이고 근위축 소견이 저명하지 않은 상태로 중추신경병적 반사 소견이 없는 점, 운전면허 적성검사에서 상지 및 하지 정상으로 기술되어 있는 점 등으로 볼 때, 청구인은 최초 치료 종결당시의 장해상태보다 근력이 호전된 상태로 신경계통의 기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람인 장해등급 제7급제4호에 해당된다는 위원 전원일치 의견에 따라 청구를 ‘기각’한다고 의결하였다.7. 판단 및 결론가. 산재보험법 제57조제1항에서 장해급여는 근로자가 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급하는 것으로, 장해등급은 장해상태에 대한 의학적 소견에 근거하여 장해부위 및 장해계열별로 결정하도록 규정하고 있다.나. 청구인은 2012년 장해등급 2급 판정을 받았으나 이로부터 2년 6개월만에 장해등급을 7급으로 대폭 하강시킨 원처분이 부당하다고 주장하나,다. 관련 자료를 최종적으로 검토한 산재심사위원회에서는 청구인의 영상자료 및 관련 자료를 검토한 바, 청구인은 제4-5-6경추간 고정술 후 상태로 양측 수부의 약화가 있으나, 양하지 근력은 정상이고 근위축 소견이 저명하지 않은 상태로 중추신경병적 반사 소견이 없는 점, 운전면허 적성검사에서 상지 및 하지 정상으로 기술되어 있는 점 등으로 볼 때, 청구인은 최초 치료 종결당시의 장해상태보다 근력이 호전된 상태로 신경계통의 기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람인 장해등급 제7급제4호에 해당된다는 것이다.라. 위와 같은 이유로 청구인에 대한 원처분은 위법·부당하다고 인정하기 어렵다.그러므로 청구인의 심사청구를 기각함이 타당하다.