요양비(간병등급) 결정처분 취소 청구 | 리걸엔진

1. 처분내용가. 청구인은 2015. 9. 16. 작업 중 감전되는 재해로 ‘전기 화상 32%, 양 수부의 3도 화상, 체간부 3도 화상, 안면부 2도 화상, 3도가 있는 양 상지의 화상, 3도가 있는 다발부위 화상, 우측 척골신경 손상, 우측 요골신경 손상, 외상후스트레스장애’상병 승인받아 요양 중 간병료(기간 : 2015. 12. 11.∼2016. 1. 21. 2등급)를 청구하였으나나. 원처분기관은 “3등급 간병료 지급이 타당하다”는 의학적 소견에 따라 2016. 2. 26. 신청기간에 대하여 3등급 간병료를 지급하였다.2. 청구인 주장청구인은 2015. 9. 16.부터 현재까지 모든 일들을 부인이 해결해야만 하고 식사는 물론 샤워하는 것도 한 손이 절단된 상황이고, 오른손 또한 손에 손상이 너무 많아서 부인이 간병하기 힘들어 하는 상태로 청구기간 모두 간병료 2등급으로 지급하여 줄 것을 주장한다.3. 쟁점 및 사실관계가. 이 사건의 쟁점은 청구인에게 행한 간병료 3등급 결정이 타당한지 여부에 있으므로, 다음과 같은 자료를 참고하여 심사하였다.1) 심사청구서 및 청구취지2) 원처분기관 의견서3) 요양비 청구서 사본4) 요양비 청구서 처리결과 알림 사본5) 진료기록부 사본6) 간호기록지 사본7) 원처분기관 자문의사 소견서8) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 심리조서9) 화상부위 사진 자료10) 기타 참고자료나. 사실관계1) 청구인은 2015. 9. 16. 감전사고로‘전기 화상 32%, 양 수부의 3도 화상, 체간부 3도 화상, 안면부 2도 화상, 3도가 있는 양 상지의 화상, 3도가 있는 다발부위 화상, 우측 척골신경 손상, 우측 요골신경 손상, 외상후 스트레스장애’상병 승인받았다.2) 청구인은 피부이식술(1차 : 2015. 9. 18, 2차 : 2015. 9. 27, 3차 : 2015. 10. 7, 4차 : 2015. 10. 21, 5차 : 2015. 11. 18)과 절단술(2015. 11. 3)을 시행받았으며, 2015. 9. 30.～ 2015. 12. 8. 기간동안 간병료 1등급 결정받은 바 있다.4. 전문가 의견가. 주치의사 소견○ 간병기간 : 2015. 12. 11.∼2016. 1. 21.○ 간병등급 : 2등급○ 간병적용 : 10. 그 밖에 부상?질병 상태가 제1호부터 제9호까지의규정에 준하는 사람○ 소 견 : 환자 좌측 상박 절단과 우세손 신경손상으로 인해 간병인의 도움이 필요함나. 원처분기관 자문의사 소견환자의 의무기록지 등을 검토한 바, 간병 필요등급 적용기준에 따라3등급 간병료 지급이 타당함5. 관계법령가. 산업재해보상보험법(이하‘산재보험법’이라 한다) 제40조(요양급여)나. 산재보험법 시행규칙 제11조(간병의 범위) 제2항다. 산재보험법에 따른 간병료 지급기준(고용노동부고시 제2014-25호)【간병 범위별 세부 적용등급】산재보험법 시행규칙 제11조제2항5. 체표면적의 35%이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람등급간병필요정도1등급화상의 깊이는 심부 2도 이상이고, 화상의 범위는 체표면적 35%이상으로 급성기 조직액의 유출로 전신감염이 우려되는 사람2등급1등급에 미달하는 경우로서 화상의 깊이가 심부 2도 이상이고, 화상의 범위는 체표면적 35%이상으로 급성기 경과이후 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람3등급2등급에 미달하는 경우로서 화상 범위는 체표면적 35%이상으로 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람라. 산재보험법 제105조(심사청구에 대한 심리?결정) 제1항6. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과산재보험법 제105조 제1항의 규정에 따라 산업재해보상보험심사위원회(이하‘산재심사위원회’라 한다)에 심의 의뢰한 결과, “청구인은 2015. 9. 16. 재해로 인해 ‘양 수부의 3도 화상, 체간부 3도 화상, 안면부 2도 화상, 우측 척골신경 손상, 우측 요골신경 손상, 외상후스트레스장애 등’의 상병으로 요양 중, 2015. 12. 11.～2016. 1. 21. 기간에 대해 2등급 간병료를 청구한 것으로, 청구인의 수상부위, 수술 등 치료경과 및 간호기록 등 관련 자료 검토하고, 구술 참석한 청구인의 상병상태를 확인한 결과, 좌측 상지는 절단 상태이고 우세손인 우측 상지 또한 신경손상 및 심한 화상 구축으로 인해 운동기능에 상당한 제한이 있는 상태로 간병료 지급기준 상 일상생활에 필요한 동작을 하기 위해 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 상병상태에 해당하는 것으로 판단됨. 따라서 동 청구기간에 대해 2등급 간병료를 지급함이 타당하다는 위원 전원일치 의견으로 이 사건 심사청구와 관련된 원처분을 ‘취소’한다.”고 의결하였다.7. 판단 및 결론가. 산재보험법 제40조에 따라 업무상 재해로 부상을 입은 자는 근로복지공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 되고, 산재근로자의 상병상태가 산재보험법 시행규칙 제11조에서 정한 기준에 해당되어 타인의 간병이 필요한 때에는 간병료를 지급하도록 규정하고 있으며, 같은 법 제105조 제1항에서 근로복지공단은 심사청구서를 받은 경우에 산재심사위원회의 심의를 거쳐 심사청구에 대한 결정을 행하여야 한다고 규정하고 있다.나. 청구인은 재해로 왼쪽 상,하반신 마비로 극심한 정신적 충격과 혼자서는 화장실도 갈 수 없으며 식사도 다른 사람의 도움을 받아야 하는 등 혼자 독립적으로 생활이 어려운 상태로 원처분기관의 간병료 3등급 결정처분은 부당하다고 주장하는 바,다. 청구인의 관련 자료를 종합적으로 검토한 산재심사위원회의 심의 결과 “구술 참석한 청구인의 상병상태 확인 결과, 좌측 상지는 절단 상태이고 우세손인 우측 상지 또한 신경손상 및 심한 화상 구축으로 인해 운동기능에 상당한 제한이 있는 상태로 간병료 지급기준 상 일상생활에 필요한 동작을 하기 위해 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 상병상태에 해당하는 것으로 판단되므로 2등급 간병료를 지급함이 타당하다”는 것이다.라. 위와 같은 이유로 원처분기관이 2016. 2. 26. 청구인에게 행한 간병 3등급 결정처분을 “취소”하고, 청구인의 간병등급을 2등급으로 결정한다.

참조조문

-산업재해보상보험법

-산업재해보상보험법 제40조

-산업재해보상보험법 제105조 제1항

-산업재해보상보험법 시행규칙 제11조

-산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항

유사 판례