요양비(간병료) 일부 부지급 처분 취소 청구

1. 처분내용가. 청구인은 2015. 9. 1. ㈜△△공장의 개인 용접 작업장에서 용접 작업 중 용접 불꽃이 작업복에 인입되고 착용한 에어 자켓으로 유입된 공기에 의해 점화되어 화상을 입는 업무상 재해로 상병명 ‘안면부 및 경부, 체부, 앞배부, 양측 상지, 양측 하지의 심부 2-3도 화상, 적응장애, 수면장애’ 승인받고 요양 중 2015. 10. 6. ∼ 2015. 10. 10. 2015. 10. 18. ∼ 2015. 12. 25.(총75일)에 기간에 대한 요양비(간병료)를 청구하였고,나. 원처분기관은 청구인의 상병상태에 대하여 자문의사에게 의학적 자문의뢰 결과,2015. 11. 24. 간호기록지상 원내 보행이 확인되는 바, 청구기간 2015. 11. 24.까지 3등급 타당하다는 소견에 따라 청구기간 중 2015. 10. 6. ~ 2015. 10. 10. 및 2015. 10. 18. ~ 2015. 11. 24. 대하여는 3등급 간병료를 지급하고 나머지(2015. 11. 25. ~ 2015. 12. 25.) 기간에 대하여는부지급 처분하였다.2. 청구인 주장청구인은 한 달이 넘게 온몸을 붕대로 감싸고 있어서 손 등을 제대로 사용하지 못하여 화장실과 일상생활 등을 혼자 할 수 없었고, 옆에서 도움을 주지 않으면 식사도 혼자 못 할 정도로 몸이 불편하여 간병을 해주는데 도움이 많이 필요한 상태로, 밤에 무서운 악몽을 꾸고 옆에서 잠이 들 때까지 이야기도 해주어야 했고 몸이 불편하여 죽을 먹어야 하여 떠먹여 주고 보습제 등 바르는 데에도 큰 불편함이 있으며 침대에서 일어나는 것처럼 쉬운 것도 스스로 하지 못하여 안아서 일으켜 주어야 했고 걸으며 운동할 때도 옆에서 손을 잡고 해줘야 하는 상태이므로 2015. 11. 25. 이후의 간병료도 지급하여야 한다며 2016. 11. 8. 심사청구를 제기하였다.3. 쟁점 및 사실관계1.1.1.1.1.1.1.가. 이 사건의 쟁점은 원처분기관이 청구인에게 행한 요양비(간병료) 일부 부지급 처분이 정당한지 아닌지에 있으므로 다음과 같은 자료를 참고하여 심사하였다.1) 심사청구서2) 원처분기관 의견서3) 요양비(간병료) 청구서 사본4) 의무기록 사본5) 원처분기관 자문의사 소견서 사본6) 근로복지공단 본부 자문의사 소견서7) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 심리조서8) 기타 참고자료나. 사실관계1) 청구인의 간병료 청구내역은 다음과 같다.- 간병기간 : 2016. 10. 6. ~2016. 10. 10. / 2016. 10. 18 ~ 2016. 12. 25.- 간병범위 : 체표면적의 35퍼센트이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람(간병급호 제5호)- 간병등급 : 3등급2) 청구인의 간호기록지 내용은 다음과 같다.2016. 11. 24. “Penis 미보연고 도포중임. 보호자 keep함. 원내보행 격려함. 관찰중임.”4. 전문가 의견가. 주치의사 소견서(△△병원, 2016. 5. 10.)상기 환자 전신의 약 54%의 화염화상으로 혼자서 일상생활 어려움(배변, 배뇨, 식사, 연고바르기 등)이 있어 상기와 같이 간병인을 사용하였음을 확인함.나. 원처분기관 자문의사 소견2015. 11. 24. 간호기록지상 원내 보행이 확인되는 바, 신청기간 2015. 11. 24.까지 3등급 타당다. 근로복지공단 본부 자문의사 소견환자는 상체 전반에 걸쳐 화상이 동반된 체표면적 54%로 자력으로 일상생활을 함에 제한이 있을 것으로 판단되어 청구한 2015. 11. 25. ~ 12. 25.까지 간병 3등급을 인정함이 타당함.5. 관계법령가. 산업재해보상보험법(이하‘산재보험법’이라 한다) 제40조(요양급여) 제4항 제6호나. 산재보험법 시행규칙 제11조(간병의 범위)다. 산재보험법 제105조(심사청구에 대한 심리?결정) 제1항6. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과산재보험법 제105조제1항에 따라 산업재해보상보험심사위원회(이하, ‘산재심사위원회’라 한다)에 심의를 의뢰한 결과, 청구인의 승인상병, 치료경과 및 의무기록 등 관련자료를 검토한 결과, 2015. 9. 1. 용접작업 중 화상을 입는 업무상 재해로 인해 전신에 약 54%의 화염화상을 입은 상태로, 동 청구기간 내 상병상태는 전체 체표면적 50% 이상의 화상에 따른 일상생활 수행능력의 제한으로 인해 일상생활에 필요한 동작을 하기 위해 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태에 해당하는 것으로 판단되어, 동 청구기간 전체에 대해 3등급 간병료를 지급함이 타당하므로 원처분을 취소함이 타당하다고 의결하였다.7. 판단 및 결론가. 산재보험법 제40조에 따라 업무상 재해로 부상을 입은 자는 근로복지공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 되고 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. 이때, 산재근로자의 상병상태가 산재보험법 시행규칙 제11조에서 정한 기준에 해당되어 타인의 간병이 필요한 때에는 간병료를 지급하고 있으나 중환자실 및 회복실에 있는 기간은 간병기간에서 제외하도록 규정하고 있다.나. 청구인의 상병상태가 지속적인 간병이 필요한 상태이므로 간병료 청구기간 전체에 대하여 3등급 간병료를 지급여야 한다고 주장하고,다. 관련자료를 최종적으로 검토한 산재심사위원회 심의 결과는, 청구인의 청구기간 내 상병상태는 전체 체표면적 50% 이상의 화상에 따른 일상생활 수행능력의 제한으로 인해 일상생활에 필요한 동작을 하기 위해 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태에 해당하는 것으로 판단되어, 동 청구기간 전체에 대해 3등급 간병료를 지급함이 타당하다는 것이다.라. 위와 같은 이유로 청구인에게 2015. 11. 25. ~ 2015. 12. 25. 기간에 대하여 3등급 간병료를 지급함이 타당하다.그렇다면 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 취소함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제40조

-산업재해보상보험법 제40조 제4항 제6호

-산업재해보상보험법 제105조 제1항

-산업재해보상보험법 시행규칙 제11조

유사 판례