진료비 부지급 처분 취소 청구(관헐적정복술 시 사용한 골대체제)

1. 처분 내용가.청구인은 재해자 최○○에게 2018. 3. 27. 좌측 대퇴골 전자간골절에 대하여 ORIF c R-NAIL + PRO-DENSE 시행하고, 수술료 N0601 사지골절관혈적정복술-대퇴골×1, 재료대 GAMMA3 NAIL SYSTEM (C3115024)×1, GAMMA3 U-BLADE (C3190124)×1, PRO-DENSE(C0519001)×1를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 재료대 중 골대체제 PRO-DENSE 사용은 의학적으로 타당하지 않는다는 이유로 PRO-DENSE(C0519001)×1 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장상기 환자는 좌 대퇴골 전자간 불안정 골절로 인해 수술적 가료를 시행하였으며 내측부의 고정력이 약하고, BMC상 40.9mg/cc로 심한 골다공증이 동반되어 있어 long screw의 고정력이 약할 시 screw 이탈 등의 합병증이 생길 수 있기에 pro-dense의 삽입 시 고정력 및 골유합의 개선을 도모하여 좋은 결과를 얻을 수 있었음.3. 사실관계가.재해자는 2018. 3. 26. 발생한 업무상 재해로 상병명 “좌측 대퇴골 전자간골절”을 승인 받은 자로서 청구인의 의료기관에서 2018. 3. 26. - 2018. 6. 1. 입원 요양하였다.나.청구인은 2018. 3. 27. 척추마취 하에 ORIF c R-NAIL + PRO-DENSE 시행하고, 수술료 N0601 사지골절관혈적정복술-대퇴골과 골고정재료 GAMMA3 NAIL SYSTEM (C3115024)×1, GAMMA3 U-BLADE(C3190124)×1, 골대체제 PRO-DENSE(C0519001) ×1를 포함한 진료비를 원처분기관에 청구하였다.다.원처분기관은 “영상자료 및 수술기록지 참조하여 대퇴골에 사용한 골대체제는 의학적으로 사용함을 불인정함이 타당하다.”는 자문의사 소견에 따라 치료재료 중 골대체제 PRO-DENSE 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견가.자문의사1: 방사선 소견 및 골밀도검사 소견 상 T-score ?5.76 등 골다공증이 심하고 골절 상태가 심해서 골대체제 사용이 유용한 상태로서 프로덴스 인정이 타당함.나.자문의사2: 관련자료 및 CT 사진을 검토한바 좌측 대퇴골 전자부의 분쇄골절이고, 골다공증이 있는 상태로 견고한 고정을 위해 골이식이 필요하다고 사료되는바 골대체제 prodens의 사용을 인정함이 타당함.5. 관계법령가. 산재보험법제45조(진료비의 청구 등)나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)라.골대체제(동종골, 이종골, 합성골)의 급여기준(보선복지부 고시 제2017-152호, 2017. 8. 25.)6. 판단 및 결론관련법령, 전산화단층 골밀도검사 및 CT 등 방사선 영상 등 제반 심사청구 관련 자료, 근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을 종합하여 보면, ?골대체제(동종골, 이종골, 합성골)의 급여기준(고시 제2017-152호(치료재료), 2017. 8. 25)?에 따르면 자가골을 대체하는 골대체제는 장골능에서 다량의 자가골 채취의 과거력이 있는 경우, 70세 이상 고령 환자 또는 골다공증(T-score≤2.5)이 있는 경우 등 자가골의 사용이 어려운 경우 요양급여로 인정하고, 재해자의 경우 2018. 3. 26. 시행한 전산화단층 골밀도검사 결과 40.9mg/cc (T-score ?5.76)로 심한 골다공증이 확인되어 자가골의 사용이 어려운 경우에 해당함에 따라 골대체제 PRO-DENSE는 인정함이 타당하다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 원처분을 취소함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제45조

-산업재해보상보험법 시행규칙 제10조

유사 판례