[1] 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사결정의 효력 및 불복 방법

[2] 자동차보험진료수가에 관한 기준이 치료비 손해액 산정의 절대적 기준이 되는지 여부(소극)

[1] 구 자동차손해배상보장법(2008. 3. 28. 법률 제9065호로 전문 개정되기 전의 것) 제17조 제2항 은, 자동차보험진료수가분쟁심의회의 심사결정은 그 심사결정을 통지받은 당사자가 심의회의 결정내용을 수락한 경우 또는 그 통지를 받은 날부터 30일 이내에 소를 제기하지 아니한 경우에 당사자 사이에 결정내용과 동일한 내용의 합의가 성립한 것으로 본다고 규정하고 있을 뿐 소를 제기하는 절차나 방법 등에 관하여는 따로 규정을 두고 있지 않은바, 위 법이 정하고 있는 심의회의 구성, 심사절차, 심사결정의 효력 등에 관한 관련 규정들을 종합하여 볼 때 위 심사결정을 행정처분으로 볼 수는 없으므로, 심의회의 심사결정을 통지받은 당사자로서는 위 법이 정한 기간 내에 상대방에 대하여 직접 진료비의 지급을 구하거나 이미 지급된 진료비에 대한 부당이득반환을 구하는 등 심사결정의 내용과 양립할 수 없는 취지의 소를 제기함으로써 심사결정에 불복할 수 있으며, 그와 같은 소가 제기되면 심사결정은 아무런 법적 구속력을 발생하지 않는다고 해석된다.

[2] 자동차보험진료수가분쟁심의회는 구 자동차손해배상보장법(2008. 2. 29. 법률 제8852호로 개정되기 전의 것) 제13조 가 정한 자동차보험진료수가에 관한 기준에 의하여 심사결정을 하는 것인데( 위 법 제16조 제1항 ), 교통사고 피해자는 교통사고로 인한 치료비로 그 불법행위와 상당인과관계가 있는 범위 내의 실제 손해액을 배상받을 수 있으므로 당해 치료행위에 대한 치료비는 부상의 정도, 치료내용, 횟수, 의료보험수가 등 의료사회 일반의 보편적인 진료비 수준 등 제반 사정을 고려하여 합리적으로 그 범위를 산정하여야 한다. 반면 위 자동차보험진료수가에 관한 기준은 교통사고 환자에 대한 적절한 진료를 보장하고 보험사업자 등과 의료기관 간의 교통사고 환자의 진료비에 관한 분쟁을 방지하기 위한 기준의 의미를 가지는 것으로서 피해자가 사고로 인하여 입은 치료비 손해액 산정의 절대적 기준이 되는 것은 아니다.

[1] 구 자동차손해배상보장법(2008. 3. 28. 법률 제9065호로 전문 개정되기 전의 것) 제17조 제2항 (현행 제21조 제2항 참조) [2] 민법 제741조 , 구 자동차손해배상보장법(2008. 2. 29. 법률 제8852호로 개정되기 전의 것) 제13조 (현행 제15조 참조), 제16조 제1항 (현행 제20조 제1항 참조)

[2] 대법원 2003. 2. 14. 선고 2002다63411 판결 대법원 2004. 11. 25. 선고 2004다47895 판결

원고 (소송대리인 법무법인 화현 담당변호사 이봉구외 2인)

흥국쌍용화재해상보험 주식회사 (소송대리인 변호사 강성래)

서울중앙지법 2008. 5. 9. 선고 2007나21794(본소), 32954(반소) 판결

원심판결을 파기하고, 사건을 서울중앙지방법원 합의부로 환송한다.

상고이유를 본다.

1. 원심은, 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라 한다)가 본소에 의해, “원고는 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라 한다)에게 교통사고 환자인 소외인으로부터 지급받은 진료비 8,180,000원 중 7,550,000원(이하 ‘이 사건 진료비’라 한다)과 이에 대한 지연손해금을 반환하고, 심사수수료 801,870원을 지급하라”는 내용의 자동차보험진료수가분쟁심의회(이하 ‘심의회’라 한다)의 심사결정(이하 ‘이 사건 심사결정’이라 한다)에 따른 진료비반환채무가 부존재한다는 확인을 구하고, 피고는 반소에 의해 이 사건 진료비와 심사수수료는 원고가 부당이득한 것이라며 그 반환을 구함에 대하여, 원고가 소외인으로부터 지급받은 진료비는 그것이 기왕증 치료비인지 아닌지와 상관없이 자동차보험진료수가에 관한 기준(이하 ‘진료수가기준’이라 한다) 제3조 제1항 제2호에 의하여 심의회의 심사대상이 되며, 이 사건 진료비가 교통사고로 인하여 소외인이 입은 경추부 추간판 탈출증을 치료하는데 꼭 필요하고 상당한 범위 내에 있다는 점을 입증할 증거가 부족하고, 오히려 이 사건 심사결정이 합리적인 것으로 보인다는 이유로 원고의 본소청구를 배척하고 피고의 반소청구를 인용하고 있다.

2. 그러나 원심의 위와 같은 판단은 그대로 수긍하기 어렵다.

가. 이 사건 진료비에 관한 부분

(1) 구 자동차손해배상보장법(2008. 3. 28. 법률 제9065호로 전문 개정되기 전의 것) 제17조 제2항 은 심의회의 심사결정은 그 심사결정을 통지받은 당사자가 심의회의 결정내용을 수락한 경우 또는 그 통지를 받은 날부터 30일 이내에 소를 제기하지 아니한 경우에 당사자 사이에 결정내용과 동일한 내용의 합의가 성립된 것으로 본다고 규정하고 있을 뿐 소를 제기하는 절차나 방법 등에 관하여는 따로 규정을 두고 있지 않은바, 위 법이 정하고 있는 심의회의 구성, 심사절차, 심사결정의 효력 등에 관한 관련 규정들을 종합하여 볼 때 위 심사결정을 행정처분으로 볼 수는 없으므로, 심의회의 심사결정을 통지받은 당사자로서는 위 법이 정한 기간 내에 상대방에 대하여 직접 진료비의 지급을 구하거나 이미 지급된 진료비에 대한 부당이득반환을 구하는 등 심사결정의 내용과 양립할 수 없는 취지의 소를 제기함으로써 심사결정에 불복할 수 있으며, 그와 같은 소가 제기되면 심사결정은 아무런 법적 구속력을 발생하지 않는다고 해석된다.

그런데 기록에 의하면, 원고는 이 사건 심사결정을 통지받고 이에 불복하는 취지에서 위 통지를 받은 날로부터 30일 이내에 이 사건 본소를 제기하였음을 알 수 있으므로, 이로써 이 사건 심사결정은 법적 구속력을 가질 수 없게 되었다고 할 것이고, 따라서 이 사건 진료비가 부당이득이 되는지 여부는 민사소송의 주장·입증책임의 법리에 따라 그 실체를 심리하여 판단하여야 할 것이지 위 심사결정의 당부에 의해 가려야 할 것이 아니다. 그럼에도 불구하고, 원심은 이 사건 진료비가 심의회의 심사대상이 되고 그 심사결정이 합리적이라는 사정을 근거로 이 사건 진료비가 부당이득에 해당한다고 판단하고 있으니, 이는 위 심의회 심사결정에 관한 법리를 오해한 것에서 기인한 것이라 할 것이다.

(2) 부당이득반환에 있어서 손해의 발생에 대한 입증책임은 부당이득반환을 청구하는 자에게 있고 ( 대법원 1996. 5. 14. 선고 94다54283 판결 , 대법원 1999. 4. 27. 선고 98다61593 판결 등 참조), 금전채무부존재확인소송에 있어서는 채무자인 원고가 먼저 청구를 특정하여 채무발생 원인사실을 부정하는 주장을 하면 채권자인 피고가 그 권리관계의 요건사실에 관하여 입증할 책임이 있다 ( 대법원 1998. 3. 13. 선고 97다45259 판결 , 대법원 2007. 5. 31. 선고 2007다6772 판결 등 참조). 한편, 부당이득제도는 이득자의 재산상 이득이 법률상 원인을 결여하는 경우에 공평·정의의 이념에 근거하여 이득자에게 그 반환의무를 부담시키는 것인바, 채무자가 제3자로부터 수령한 금전으로 자신의 채권자에 대한 채무를 변제하는 경우 그 금전이 채무자가 제3자로부터 편취한 것이고 채권자가 그 변제를 수령함에 있어 그 사실에 대하여 악의 또는 중대한 과실이 있다는 등의 특별한 사정이 없는 한 채권자의 금전취득은 피해자에 대한 관계에서 법률상 원인이 있는 것으로 봄이 상당하다 ( 대법원 2003. 6. 13. 선고 2003다8862 판결 , 대법원 2008. 3. 13. 선고 2006다53733, 53740 판결 등 참조).

이 사건 진료비에 관한 본소 청구원인 및 반소 청구원인은 모두 원고가 소외인으로부터 지급받은 이 사건 진료비를 부당이득으로 피고에게 반환할 의무가 있는지를 다투는 취지라고 할 것인데, 원심판결 이유에 의하면 이 사건 진료비는 교통사고 피해자인 소외인이 가해자의 보험회사인 피고로부터 보험금을 지급받아 그 돈으로 원고에게 치료비로 변제하였다는 것이므로, 위 법리에 비추어 볼 때 원고가 소외인으로부터 지급받은 위 진료비가 피고에 대한 관계에서 부당이득이 되기 위해서는 소외인이 피고에게 위 진료비를 교통사고 보험금으로 청구할 수 없음에도 불구하고 피고를 속여 이를 편취하였고, 원고는 그 사실에 대하여 악의 또는 중대한 과실이 있다는 등의 특별한 사정이 있어야 할 것이며, 이에 대한 입증책임은 피고에게 있다 할 것이다.

원심은 소외인이 이 사건 진료비를 편취한 것인지와 원고가 그 사실에 대하여 악의 또는 중과실이 있는지 등 원고가 수령한 이 사건 진료비가 피고에 대한 관계에서 부당이득이 될 만한 특별한 사정의 존부에 대하여는 나아가 살펴보지 아니한 채, 이 사건 진료비가 소외인의 경추부 추간판탈출증을 치료하는데 꼭 필요하고 상당한 범위 내에 있다는 점을 입증할 증거가 부족하다는 사정만으로 본소청구를 기각하고 반소청구를 인용하고 있는바, 원심의 위와 같은 판단에는 부당이득의 성립 여부에 관하여 심리를 다하지 아니하고 그 입증책임에 관한 법리를 오해한 잘못이 있다 할 것이다.

원심은 원고의 이 사건 진료비 반환의무를 인정하는 근거의 하나로 이 사건 심의회의 결정이 합리적으로 보인다는 점을 들고 있기도 하나, 앞서 본 바와 같이 그 심사결정이 아무 법적 구속력이 없는 이상 그 결정의 당부가 이 사건 진료비 반환의무의 근거가 될 수 없을 뿐 아니라, 위 심의회는 구 자동차손해배상보장법(2008. 2. 29. 법률 제8852호로 개정되기 전의 것) 제13조 가 정한 자동차보험진료수가에 관한 기준에 의하여 심사결정을 하는 것인데( 위 법 제16조 제1항 ), 교통사고 피해자는 교통사고로 인한 치료비로서 그 불법행위와 상당인과관계가 있는 범위내의 실제 손해액을 배상받을 수 있는 것이므로 당해 치료행위에 대한 치료비는 부상의 정도, 치료내용, 횟수, 의료보험수가 등 의료사회 일반의 보편적인 진료비 수준 등 제반 사정을 고려하여 합리적으로 그 범위를 산정할 것이고, 반면 위 자동차보험진료수가에 관한 기준은 교통사고 환자에 대한 적절한 진료를 보장하고 보험사업자 등과 의료기관 간의 교통사고 환자의 진료비에 관한 분쟁을 방지하기 위한 기준으로서의 의미를 가지는 것으로서 피해자가 사고로 인하여 입은 치료비 손해액 산정의 절대적 기준이 되는 것은 아니므로 ( 대법원 2003. 2. 14. 선고 2002다63411 판결 , 대법원 2004. 11. 25. 선고 2004다47895 판결 등 참조), 그 기준에 따라서 한 심의회의 심사결정이 합리적이라는 사정만으로 앞서 본 부당이득 성립의 요건들이 입증되었다고 볼 수도 없다.

(3) 원심의 위와 같은 잘못들은 판결 결과에 영향을 미쳤다고 할 것이다.

나. 심사수수료에 관한 부분

비록 심의회가 “원고는 피고에게 심사수수료를 지급하라”는 내용의 심사결정을 하였다고 하더라도 그러한 사정만으로 원고가 피고에 대하여 심사수수료 상당액을 부당이득하였다고 볼 수는 없는 것이고, 더욱이 이 사건 심사결정은 아무런 법적 구속력이 없는 것임은 앞서 본 바와 같으므로, 위와 같이 심사결정이 있었고 그 결정이 합리적이라는 이유만으로 원고의 심사수수료에 대한 부당이득반환채무를 인정하고 있는 원심의 판단에는 이 사건 심사결정의 효력 또는 부당이득의 성립에 관한 법리를 오해하여 판결 결과에 영향을 미친 위법이 있다 할 것이다.

3. 결 론

따라서 나머지 상고이유에 대하여 나아가 살펴볼 필요 없이 원심판결을 모두 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원으로 환송하기로 하여 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.