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무죄의료사고
대구지방법원 2011.5.3.선고 2010노3254 판결
업무상과실치상
사건

2010노3254 업무상과실치상

피고인

@ @ @ ( 77 * * * * - 2 * * * * * * ), 의사

주거 부산 해운대구 이하 생략

등록기준지 경북 성주군 이하 생략

항소인

검사

검사

하일수

원심판결

대구지방법원 서부지원 2010. 8. 18. 선고 2010고정689 판결

판결선고

2011. 5. 3 .

주문

원심판결 중 피고인에 대한 부분을 파기한다 .

피고인은 무죄 .

이유

1. 항소이유의 요지

검사가 제출한 증거들에 의하면 피고인이 업무상 과실로 피해자에게 상해를 입게 한 사실을 인정할 수 있음에도 불구하고, 피고인에게 자외선치료 행위를 직접 감독할 업무상 주의의무가 있다고 보기 어렵다는 이유로 무죄를 선고한 원심판결에는 사실을 오인하고 법리를 오해함으로써 판결에 영향을 미친 위법이 있다 .

2. 판단

가. 직권판단

검사의 항소이유에 대한 판단에 앞서 직권으로 살피건대, 검사가 당심에서 피고인에 대한 공소사실을 ' 피고인은 # # 피부과병원에서 근무하는 의사이다. 피고인은 2009 .

12. 24. 18 : 30경 위 병원에서 백반증 환자인 피해자 $ $ $ ( 여, 48세 ) 을 진료하고 간호조무사인 % % % 에게 자외선 수치를 420mJ로 한 자외선 치료 처방지시를 하였다. 이 경우

피고인은 환자인 피해자에게 자외선 치료기계로 인하여 화상을 입을 수 있으니 혹시 치료기간 1분이 지나면 스스로 나오도록 치료기계의 위험성 등을 고지하고, 나아가 간호조무사인 % % % 가 처방지시에 따라 피해자를 치료하고 있는지, 자외선 수치를 잘못 입력하는 것은 아닌지 여부 등에 대하여 확인하고 감독해야 할 책임이 있고, 사전에 위험을 차단하기 위하여 자외선 치료기계의 수치 입력치에 한계 ( 제한 시간 1 ~ 2분 정도 ) 설정을 하여야 할 주의의무가 있음에도, 이를 게을리 하여 % % % 가 의료기계인 자외선 치료기를 작동하여 피해자를 치료함에 있어 치료기의 수치를 ' 4200mJ ' 로 잘못 입력하여 피해자를 치료하도록 방치하였다. 피고인은 위와 같은 과실로 피해자에게 약 2주간의 치료가 필요한 표재성 2도 화상을 입게 하였다. ' 로 변경하는 내용의 공소장변경허가신청을 하였고, 이 법원이 이를 허가함으로써 그 심판대상이 변경되었으므로, 원심판결은 더 이상 유지될 수 없게 되었다 .

나. 검사의 사실오인 내지 법리오해 주장에 관한 판단

원심판결에 위와 같은 직권파기 사유가 있다 하더라도 검사의 사실오인 내지 법리오해 주장은 여전히 이 법원의 심판대상이 되므로 살펴본다 . ( 1 ) 지도 · 감독 의무 위반 여부

원심은, 간호사나 간호조무사가 ' 진료의 보조 ' 를 함에 있어서는 모든 행위 하나 하나마다 항상 의사가 현장에 입회하여 일일이 지도 · 감독하여야 하는 것은 아니고 , 경우에 따라서는 의사가 진료의 보조행위 현장에 입회할 필요 없이 일반적인 지도 · 감독을 하는 것으로 족한 경우도 있을 수 있다 할 것인데, 여기에 해당하는 보조행위인지 여부는 보조행위의 유형에 따라 일률적으로 결정할 수는 없고 구체적인 경우에 있어서 그 행위의 객관적인 특성상 위험이 따르거나 부작용 혹은 후유증이 있을 수 있는지, 당시의 환자 상태가 어떠한지, 간호사의 자질과 숙련도는 어느 정도인지 등의 여러 사정을 참작하여 개별적으로 결정하여야 한다 ( 대법원 2006. 12. 7. 선고 2005도674 판결, 대법원 2003. 8. 19. 선고 2001도3667 판결 등 참조 ) 는 것을 전제로, 적법하게 조사된 증거에 의하여, 피해자는 백반증 ( 멜라닌 세포의 파괴로 인한 피부색소 이상 질환 )

의 증상으로 2009. 7. 31. 경부터 판시 병원에서 1주일에 2회가량 치료를 받아 온 사실 , 피해자에 대한 치료는 의사의 진료 후 그 처방지시에 따라 간호조무사가 자외선 치료기를 이용한 자외선 치료를 하는 방식으로 이루어져 왔는데, 대략 300mJ에서 450mJ 사이의 자외선 수치가 처방지시된 사실, 사고 당일 의사인 피고인은 피해자를 진료하고 진료차트에 자외선 수치를 " 420mJ " 로 기재하여 간호조무사인 % % % 에게 자외선 치료를 하도록 지시하였으나, % % % 가 자외선 치료기를 조작하면서 자외선 수치를 " 420 " 이 아닌 " 4200 " 으로 잘못 입력하는 바람에 판시와 같은 사고에 이른 사실, % % % 는 2002. 5. 1. 간호조무사 자격을 취득한 이래 7년 정도 간호조무사로 근무한 경력이 있고 ( 수사기록 35쪽 ), 판시 병원에서는 2009. 7. 경부터 근무하면서 자외선 치료 등을 담당하여 온 사실, 이 사건 자외선치료기는 0부터 9까지의 숫자 버튼으로 자외선 수치를 입력하는 간단한 방법으로 조작하고, 작동시간은 자외선 수치에 따라 자동으로 정해지는 사실을 인정한 다음, 자외선 치료기를 이용한 치료행위는 의사가 처방한 자외선 수치를 지키는 한 위험이 따르거나 부작용 혹은 후유증이 있을 수 있는 행위라고는 보기 어렵고, 평소 피해자에 대한 자외선 치료를 담당 의사의 처방지시에 따라 간호조무사가 담당하여 왔지만 별다른 문제는 없었던 점, 또한 의사의 처방지시에 자외선 수치가 숫자로 명확하게 기재되어 있고, 원하는 자외선 수치를 0부터 9까지의 숫자 버튼으로 바로 입력하는 간단한 방법으로 자외선 치료기가 작동되므로 의사가 입회하지 않더라도 간호조무사가 자외선 수치를 잘못 이해하거나 자외선 치료기의 조작방법 등에 관하여 오류를 일으킬 만한 사정이 있다고는 보이지 않는 점, % % % 는 경력 8년째의 숙련된 간호조무사로 판시 병원에서도 5개월 정도 근무하면서 자외선치료기를 이용한 처지를 담당하여 왔고 이 사건 사고 직후 자신의 실수를 곧바로 인식하고 의사인 피고인에게 상황을 보고한 점 등으로 미루어 자외선 치료의 의미를 이해하고 못하여 그 조작행위까지 의사로부터 직접적인 지시 · 감독을 받아야 할 정도라고는 보기 어려운 점, 이 사건 사고는 숙련된 간호조무사인 % % % 가 자외선 수치의 숫자를 잘못 입력하는 지극히 단순한 실수에 의해 발생한 것으로서 피고인이 이를 예상하기는 어려웠던 점 등의 사정을 종합하여, 피고인에게 직접 자외선치료 현장에 입회하여 간호조무사인 % % % 의 자외선치료 행위를 직접 감독할 업무상 주의의무가 있다고 보기 어렵고, 달리 피고인이 지도 · 감독에 관한 업무상 주의의무를 게을리하였다는 점을 인정할 증거가 없다고 판시하였다 .

이 사건 증거들을 기록에 비추어 면밀히 검토해 보면, 이와 같은 원심의 판단은 정당한 것으로 수긍이 된다 .

( 2 ) 당심에서 추가된 주장에 대한 판단 ( 가 ) 이 사건 자외선 치료기의 위험성에 대한 설명의무 위반 여부 이 사건 증거들을 기록에 비추어 살펴보면, ① 피해자는 2009. 7. 31. 경부터 이 사건이 발생한 2009. 12. 24. 경까지 1주일에 2회 가량 치료를 받아온 사실 ② 그때마다 대략 300 - 450mJ의 자외선 수치가 처방지시되었고, 이 경우 치료 시간은 대략 50초에서 1분 정도였던 사실, ③ 이 사건 자외선 치료기는 기계에 온도를 입력하면 기계에서 시간이 자동으로 조절되어 시간이 지나면 자동으로 꺼지도록 설계되어 있는 사실, ④ 피고인은 이 사건 자외선 치료기의 수치를 최대 1, 500mJ까지 처방한 적이 있었고, 이 사건 치료기는 숫자 버튼으로 자외선 수치를 입력하는 간단한 방법으로 조작 가능한 사실 ⑤ 이 사건 자외선 치료기는 안에서 손으로 문을 밀어 나올 수 있는 사실 등을 인정할 수 있는 바, 이에 의하면 이 사건 사고는 숙련된 간호조무사인 % % % 가 자외선 수치의 숫자를 잘못 입력하는 단순한 실수에 의하여 발생한 것으로서, 이 사건 자외선 치료기의 입력 실수로 인한 화상은 이 사건 자외선 치료기에 의한 치료행위의 발생예상 위험범위를 벗어난다고 할 것이고, 피고인에게 위와 같이 예상 위험범위 밖에서 일어나는 결과 내지 그에 대한 대처방법까지 미리 고지하여야 할 설명의무가 있다고 보기는 어렵고, 달리 피고인에게 위와 같은 설명의무가 있음을 인정할 증거가 없 ( 나 ) 자외선 치료기에 치료 제한시간을 미리 설정하지 아니한 잘못이 있는지 여위 ( 1 ) 및 ( 2 ) ( 가 ) 에서 살펴본 바와 같이 이 사건 사고는 간호조무사가 자외선 수치의 숫자를 잘못 입력하는 단순한 실수에 의하여 발생한 것이고, 이와 같은 자외선 치료기의 숫자를 잘못 입력하는 실수로 인한 화상은 이 사건 자외선 치료기에 의한 치료행위로 발생이 예상되는 위험범위를 벗어난다고 판단되는 이상, 피고인에게 이 사건 자외선 치료기에 치료 제한시간을 미리 설정하여야 할 주의의무가 있다고 보기는 어렵고, 달리 피고인에게 위와 같은 치료 제한시간 설정의무가 있음을 인정할 증거가 없다 .

3. 결론

그렇다면 원심판결에는 위와 같은 직권파기 사유가 있으므로 형사소송법 제364조 제2항, 제6항에 의하여 이를 파기하고, 변론을 거쳐 다시 다음과 같이 판결한다 .

이 사건 공소사실의 요지는 위 제2의 가. 항 해당부분 기재와 같은 바, 이는 위 제2의 나. 항에서 본 바와 같이 범죄의 증명이 없는 때에 해당하므로, 형사소송법 제325조 후단에 의하여 무죄를 선고한다 .

판사

재판장 판사 김현환

판사이학승

판사최혜인

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