진료비 부지급 처분취소 청구(특수작업치료 등 재활치료)

1. 처분 내용가.청구인은 재해자 서○○에게 2017. 12. 1. ~ 12. 31. 전문재활치료 실시하고 기능적 전기자극치료(MM151) 2회×17일 및 1회×2일, 보행치료(MM302) 1회×20일, 특수 작업치료(MM113) 1회×25일 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 재해자의 상병 상태가 증상고정 상태로 판단하여 기능적 전기자극치료는 전체 불인정하고, 보행치료 및 특수 작업치료는 불인정한 대신 단순 운동치료 및 복합 작업치료로 각각 인정한 결과 진료수가 차액에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장환자는 2015-1-26 뇌경색(좌측 중뇌동맥영역)이 발병하였고, 편마비 등의 후유증에 대하여 ○○병원에서 급성기 치료 받았으며 이후 본원에서 재활치료 받았음.2017. 10. 3.경 시야가 흐려진 증상과 우측 상지로 이상감각이 있었고 뇌영상 검사에서 다음과 같은 급성기 뇌경색의 진단을 받았음.** Brain MRI & MRA: Acute infarction in left parietal lobe(이전의 중뇌동맥 주변부로 뇌경색이 재발된 소견을 보임), 또한 혈관은 정상소견을 보임**이상의 진단과정을 통하여 뇌경색증이 재발되었음을 확인하고 다시 ○○병원에서 유로키나제 투약 등의 급성기 치료를 시행하였고, 재활치료를 위하여 본원으로 입원치료 하게 되어 초기 재활치료에 준하여 재활기능치료와 특수 작업치료 그리고 기능적 전기자극치료를 시행함.3. 사실관계가.재해자는 2015. 1. 26. 진단 받은 업무상 질병으로 ‘대뇌 경색증’ 승인 받은 자로서, 청구인 의료기관에서 2015. 4. 2.부터 약물치료 및 우측 편마비에 대한 재활치료 받던 중 좌측 중뇌동맥주변부 뇌경색 재발이 확인되었다. 이에 2017. 10. 21. ~ 11. 9. ○○○○병원에서 유로키나제 주사치료 받고, 2017. 11. 14. 청구인 의료기관으로 전원하여 2017. 12. 1. ~ 12. 31.(입원) 요양 중이다.나. 진료계획서 및 진료기록을 참조한 재해자의 상병상태를 살펴보면-2017. 6. 15. 진료계획서 상 우측 편마비, 우측 상지 G2(poor), 하지 G3(Fair), 뇌유발전위 검사(체간, 청각, 시각) : 정상범위주치의 소견 : 우측 상?하지 마비부는 경직이 심해 2017. 3. 21.에는 보톡스주사 치료를 하였으나 다시 경직이 심해지고 무리한 신체 활동으로 다발성 통증이 악화~호전을 반복 함. T9~T10 사이의 측만증은 더 악화 됨.-2017. 9. 20. 진료계획서 상 우측 편마비, 우측 상지 G1(Trace), 하지 G2(poor), MMT: 우측 상지 F- ~ T(수부 신전), 우측 하지 G ~ P-(족관절 배굴)-2017. 11. 14. 최근 현훈과 기억력 저하, 지남력, 기억력은 정상이고 의사소통 가능, 지팡이 사용 보행, 체중 부하가 부족하고 족관절부의 불안정성이 있음.MMT: 우측 상지 F-, F+/F-, T, P/T, 좌측 상지 N, 우측 하지 G, F, P, 좌측 하지 NROM: 우측 견부의 끝에서 통증성 구축이 있음Spasticity: G2Sensory : paresthesia다.청구인은 재해자에게 상기 입원기간 재활치료(기능적 전기자극치료, 중추신경계발달재활치료, 보행치료, 특수 작업치료), 물리치료(표층열치료, 심층열치료 간섭파전류치료, 파라핀욕)를 시행하고, 해당 진료비를 원처분기관에 청구하였다.- 재활치료 등 이학요법 실시내역구 분실시내역기능적 전기자극치료(MM151)2×17일, 1×2일중추신경계발달재활치료(MM105)1×20일보행치료(MM302)1×20일특수 작업치료(MM113)1×25일심층열치료(MM020)1×20일표층열치료(MM015)1×20일파라핀욕(MM042)1×10일간섭파치료(MM080)1×20일라.원처분기관은 재해자가 재해발생일 이후 2년 10개월 이상 적극적인 치료를 하였음에도 불구하고 상병상태의 호전이 없는 것은 증상고정 상태로 판단하여 기능적 전기자극치료는 전체 부지급하고, 보행치료 및 특수 작업치료는 불인정한 대신 단순 운동치료 및 복합 작업치료로 각각 인정한 결과 진료수가 차액에 대하여 부지급 처분을 하였다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견가.자문의사1: 재활치료 중에서 기능적 전기자극치료는 새로 재발이 되었어도 근력의 차이가 없는 상태이므로 이는 인정하기 어렵다고 사료됨. 작업치료 특수, 보행치료는 인정하는 것이 타당함.나.자문의사2: 발병 2년이 지나서 재발하였으나 기존의 고정된 상병상태보다 악화된 소견이 분명하지 않은 상태에서 일부 전문재활치료는 지속하는 것이 의미 없을 것으로 생각됨. FES 효과 또한 기대하기 어렵다고 판단되지만 재발 상황을 고려할 때 보행치료는 필요하다고 보임.5. 관계법령가. 산재보험법제45조(진료비의 청구 등)나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)6. 판단 및 결론재해자는 2015. 1. 26. 뇌경색이 발병한 후 2년이 지나서 이전의 중뇌동맥 주변부로 뇌경색이 재발하였으나 기존의 고정된 상병 상태보다 악화된 소견이 분명하지 않으므로 기능적 전기자극치료의 효과를 기대하기 어렵다고 판단되고, 뇌경색 재발 및 우측 편마비상태임을 고려할 때, 보행치료 및 특수 작업치료는 시행이 타당하다고 판단된다.위와 같은 이유로 원처분기관이 부지급 처분한 진료비 중 보행치료 및 특수 작업치료 비용은 산재보험 진료비에 해당한다.그러므로 청구인의 심사청구 중 보행치료 및 특수 작업치료에 대하여는 원처분을 취소하고, 나머지 청구에 대하여는 기각함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제45조

-산업재해보상보험법 시행규칙 제10조

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