최초요양급여 불승인 처분 취소 청구 | 리걸엔진

▶ 요지약 1년4개월 가량의 진동과 반복동작으로 신체 부담은 인정하더라도 신청 상병 중 뚜렷한 재해경위가 확인되지 않은 상병에 대해서는 업무상 재해로 인정할 수 없어 "일부취소" 결정한 사례▶ 사건번호2015 제315호▶ 사 건 명최초요양급여 불승인 처분 취소 청구▶ 주문원처분기관이 2014. 12. 18. 청구인에게 행한 최초요양급여 불승인 처분을 “일부취소” 한다.▶ 이유1. 처분내용가. 청구인은 2013. 4. 21. 부터 재단법인○○문화재돌봄재단에 입사하여 문화재 점검 및 경미보수, 제초작업을 1년 4개월가량 수행한 근로자로 2014. 8. 26. 예초기 제초작업을 무리하게 수행한 후 통증이 심해졌으나 일시적인 근육통이라고 생각하여 파스, 붕대 등의 조치를 취하고 계속 작업을 하다가 상태가 악화되어 의료기관에 진찰결과 상병명 “우측 주관절 염좌, 우측 외상과염”을 진단받자 업무상 질병에 해당된다며 2014. 10. 27. 최초요양급여를 신청하였으나,나. 원처분기관은 ”‘우측 주관절 염좌’는 진료기록부상 상병 인정되나, 염좌의 경우 직접적인 외력에 의한 경우에 인정되는 병명으로 재해 사실이 불명확하여 불인정함이 타당하며, ‘우측 주관절 외상과염’은 작업력 조사에서 주관절에 힘, 진동 등의 부담은 있을 수 있으나 작업속도, 휴식시간 등 조절은 가능하고 실제 주관절에 부담이 되는 근무기간이 서류상 근무기간의 1/2에 불과함을 고려할 때 업무적 요인의 발생 가능성은 낮다고 판단되므로 신청상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 아니하여 업무상 질병으로 불인정한다“는 부산업무상질병판정위원회의 판정 결과에 따라 최초요양급여 불승인 처분하였다.2. 청구인 주장청구인은 처음 발병시 일시적인 근육통으로 오인하여 질병을 적절히 치료하지 않았고 이후 계속적인 업무로 인하여 질병을 악화시키게 되었으며 병원에서 질병명을 진단 받고나서야 휴식과 적절한 치료가 일찍 이루어 졌어야 한다는 결과를 알게 되었는 바, 지금도 통증이나 불편한 증상이 여전히 진행 중인 상황이며 발병이 일어난 날 힘든 작업이 분명 있었고, 그 다음날 예전에 없던 고통이 진행되었기에 업무연관성이 있다고 생각되며, 작업속도나 휴식시간 등의 조절이 가능했으나 질병의 처음 발생 시 그 날의 작업환경이 열악했고 무더운 날씨와 경사진 작업장에서 좁은 구역에 인원이 한명밖에 투입되지 못하는 상황에서 예치작업의 대상인 칡넝쿨 제거작업이 워낙 힘든 작업이라 일시적이고 짧은 시간이라 할지라도 팔에 무리가 많이 가는 작업이었는 바, 분명히 작업력과의 인과관계에 있어서 질병이 발생되었다고 생각되며 아직도 팔의 질병 때문에 힘든 일이나 행동에 제약이 따르고 계속적인 통증이 있어 앞으로도 치료가 계속되어야 하는 상황임을 헤아려 이 사건 최초요양급여불승인처분은 취소되어야 한다고 주장하며 심사청구를 제기하였다.3. 쟁점 및 사실관계①가. 이 사건의 쟁점은 청구인에게 행한 최초요양급여 불승인처분이 정당한지 아닌지에 있으므로 다음과 같은 자료를 참고하여 심사하였다.1) 심사청구서2) 청구취지 및 이유서3) 원처분기관 의견서4) 최초요양급여 신청서 및 처리결과 알림 사본5) 원처분기관 재해조사서 및 근골격계질병 재해조사시트 사본6) 청구인 및 사업주 문답서 사본 사본7) 작업별 작업내용 및 장면 사진 사본8) 청구인 내원 의료기관 의무기록 사본9) 국민건강보험공단 요양급여내역 사본10) 부산업무상질병판정위원회 판정서 사본11) 근로복지공단 본부 자문의사 소견서12) 기타 참고자료나. 사실관계1) 재단법인○○문화재돌봄재단(이하, ‘사업장’이라 한다)은 경상남도 합천군 합천읍 옥산로 **번지에 소재하며 청구인은 사업장에 2013. 4. 21. 입사하여 문화재 점검 및 경미보수, 제초 작업을 1년 4개월가량 수행하였다.2) 최초요양신청서상 재해경위에 의하면, 2014. 8. 26. 예초기로 제초작업을 무리하게 수행한 후 통증이 심해졌으나 일시적인 근육통이라 생각하여 파스, 붕대 등의 조치를 취하고 계속 작업을 하여 상태가 악화되어 2014. 10. 20. 의료기관 내원하여 신청상병 진단받게 되었다고 한다.3) 원처분기관 재해조사복명서에 의하면 청구인의 근무형태 및 업무내용은 다음과 같음.가) 청구인은 소속 사업장의 서부3팀 팀장으로 3~4명의 팀원과 함께 사천, 남해, 하동 지역의 문화재를 순찰, 점검, 경미보수하는 업무를 수행하며 구체적인 작업내용은 제초작업, 방충작업, 환경정비, 벌집제거, 잡목제거작업, 배수로정비 등임.나) 청구인의 근무형태 및 근무시간은 1년 단위 계약직으로 오전 9시부터 오후 6시까지 1일 8시간, 주 5일 근무, 점심시간 60분이며, 작업속도와 휴식 등 여유시간을 스스로 조절가능 하였음.다) 제초작업은 평균 1년에 8개월 정도, 장마철을 제외하면 1년에 5~6개월정도, 11~3월까지는 경미보수를 하며 목조주택청소, 창호지 바르기, 문화재 안내판 도색, 배수로 청소 등 간단한 보수작업을 병행함.라) 신체부담정도에 대해 가장 힘든 일은 문화재 주변 잡초제거이며 예초기를 메고 하는 작업이나 칡넝쿨 등 억센 잡초제거나 경사로가 심한 지역은 작업이 매우 어렵고 예초기 무게와 진동에 대한 반복적인 작업으로 인해 팔에 무리가 많이 간다고 주장함.마) 작업 자세와 관련하여 신청인은 예초기를 메고 반복적인 제초작업을 수행하며 팔꿈치를 굽히는 각도는 100° 정도이고, 팔목 회전과 진동이 있으며 작업시간은 1일 5시간임.바) 반복 자세는 분당 4회 정도이며 사용하는 공구의 무게는 2kg 정도임.4) 청구인은 힘든 제초작업으로 인해 2014. 8. 26. 신청상병 부위에 통증이 발생되었으며, 이후 계속 작업하다가 2014. 10. 20. 내원한 ○○병원 의무기록지상 “약 2개월 전 예초기 작업을 무리하게 한 후 우측 팔꿈치 통증”이라고 기록되어 있다.5) 청구인은 만 46세, 키 172cm, 몸무게 78kg이며, 국민건강보험 수진내역상 이 사건 신청 상병 건강보험 수진조회 결과, 유사 또는 동일상병으로 치료받은 경력이 없음이 확인된다.6) 원처분기관 전문가평가에 의하면 “청구인의 업무는 문화재 관리하는 것으로 제초작업 및 목조주택 청소, 도색 등의 보수작업이며, 예초기를 어깨에 메고 잡초를 제거하는 작업이 상지에 부담이 가는 작업이기는 하나, 작업속도와 휴식시간이 스스로 조절 가능하다고 조사되어 직무 자율성이 높은 것으로 사료되며 근무기간 1년 6개월 중 제초작업은 약 8개월 정도 수행하여 작업 경력이 비교적 짧아 신청상병과 업무와의 관련성이 다소 낮다”고 평가하였다.4. 전문가 의견가. 주치의사 소견(○○병원 최초요양급여신청서상 초진소견서)우측 주관절 염좌 및 외상과염으로 우측주관절 동통, 압통 및 관절운동 제한으로 약물 및 물리치료, 부목고정 시행하였으며 추시관찰이 필요할 것으로 사료된다는 소견임.나. 원처분기관 자문의사 소견작업 후 증상 기록이 있으므로 염좌 상병 타당하나 증상이 급성 염좌 소견이 아니며, 외상과염은 급성 재해 상병 아니므로 업무관련성의 검토가 필요하다는 소견임.다. 부산업무상질병판정위원회 판정 내용청구인의 연령, 신체조건, 요양급여 신청경위, 경력, 상병 치료경위 및 경과, 작업환경, 작업 종사기간 및 근무시간, 작업내용, 과거병력, 진료기록, 청구인 및 사업주의 진술내용 등 조사된 내용을 토대로 심의한 결과, ‘우측 주관절 염좌’는『‘재해 사실이 불명확하여 불인정 타당함.’,‘상병명 명확히 인지되지 않음.’,‘진료기록부상 상병 인정되나, 염좌의 경우 직접적인 외력에 의한 경우에 인정되는 병명이므로 업무와의 연관성은 떨어지는 것으로 판단됨.’』이며, ‘우측 주관절 외상과염’은『‘작업력 조사에서 주관절에 힘, 진동 등의 부담은 있을 수 있으나 작업속도, 휴식시간 등 조절은 가능하고 실제 주관절에 부담이 되는 근무기간이 서류상 근무기간의 1/2에 불과함을 고려할 때 업무적 요인의 발생 가능성은 낮다고 판단됨.’,‘상병명과 작업력과의 인과관계 적다고 판단됨.’,‘상병은 인정되나 작업력이 짧으며 업무의 내용상 직접적인 업무와의 연관성이 떨어지는 것으로 판단됨.’』등 신청 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않으므로 업무상 질병으로 불인정한다고 판정함.라. 근로복지공단 본부 자문의사 소견청구인은 2013. 4. 부터 현재 회사에 입사하여 문화재 점검, 보수, 제초작업 등을 수행하던 중 2014. 8.부터 증상이 발현되었고 동년 10월 우측 주관절 염좌, 우측 외상과염으로 진단받은 자임. 업무내용을 볼 때 잡초제거 업무시 예초기를 메고 하는 작업이며 진동과 반복동작이 수반되는 업무라 판단되며 연중 8개월 가량 동 업무를 주로 수행한 것으로 조사되었음. 작업속도와 휴식시간의 조절이 가능하고 팔꿈치 부담작업 종사기간이 약 8개월로 단기간에 해당하지만 상과염이 비교적 단기간에도 발병할 수 있는 상병이란 점을 고려할 때 업무에 의한 발병가능성이 어느 정도 인정되어 신청 상병과 업무와의 관련성을 인정함이 타당할 것으로 사료됨. 사고경위가 명확하지 않아 우측 주관절 염좌는 업무상 상병으로 인정하기 어렵다는 소견임.5. 관계법령가. 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다) 제37조(업무상의 재해의 인정 기준)제1항 제2호나. 산재보험법 제38조(업무상질병판정위원회)다. 산재보험법 시행령 제27조(업무수행 중의 사고) 및 제34조(업무상 질병의 인정기준)라. 노동부 고시 제2013-32호(뇌혈관질환 또는 심장질환 및 근골계질환의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항)6. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과산재보험법 제105조제1항에 따라 산업재해보상보험심사위원회(이하 ‘산재심사위원회’라 한다)에 심의를 의뢰한 결과, 청구인은 1년 4개월 가량 수행한 제초작업으로 인해 신청상병이 발병했다고 주장함. 청구인이 예초기를 메고 우측 팔로 작업을 하면서 진동과 반복동작으로 부담을 받아왔음을 고려하면, 우측 외상과염 상병이 이러한 신체부담 작업으로 인해 발생한 것으로 인정함이 타당함. 그러나 우측 주관절 염좌는 뚜렷한 재해경위가 확인되지 않아 업무상 재해로 인정할 수 없으므로 원처분을 ‘일부 취소’한다고 의결하였다.6. 판단 및 결론가. 산재보험법 제5조제1호에서 업무상 재해라 함은 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하고, 근로자가 작업 중 부상을 당한 경우 같은 법 시행령 제27조에 의한 업무수행 중 사고가 발생한 사실이 인정되고, 발생한 상병과 재해와의 사이에 의학적으로 상당인과관계가 성립되어야 하며, 상당인과관계는 그 상병의 발생원인이 재해 또는 업무에 기인하였다고 인정할 만한 객관적인 사실 및 의학적 근거가 있어야 하며, 기초 또는 기존질환인 경우에 있어서도 업무상 재해가 상병의 정도를 급격히 증악시켰음이 인정되는 경우로서, 자연발생적으로 나타나는 증상이 아니어야 한다.한편, ‘근골격계 질병’에 대하여 산재보험법시행령 제34조 제3항 관련 별표3 제2호는 “가) 업무에 종사한 기간과 시간, 업무의 양과 강도, 업무수행 자세와 속도, 업무수행 장소의 구조 등이 근골격계에 부담을 주는 업무(이하 “신체부담업무”라 한다)로서 ‘1) 반복 동작이 많은 업무, 2) 무리한 힘을 가해야 하는 업무, 3) 부적절한 자세를 유지하는 업무, 4) 진동 작업, 5) 그 밖에 특정 신체 부위에 부담이 되는 상태에서 하는 업무’의 어느 하나에 해당하는 업무에 종사한 경력이 있는 근로자의 팔ㆍ다리 또는 허리 부분의 근골격계질환이 발생하거나 악화된 경우에는 업무상 질병으로 본다. 다만, 업무와 관련이 없는 다른 원인으로 발병한 경우에는 업무상 질병으로 보지 않는다. 나) 기존 질병이 업무로 인하여 악화되었음이 의학적으로 인정되면 업무상 질병으로 본다. 다) 신체부담업무의 수행 과정에서 발생한 일시적인 급격한 힘의 작용으로 근골격계 질환이 발병하면 업무상 질병으로 본다”고 규정하고 있다.나. 청구인은 작업속도나 휴식시간 등의 조절이 가능했으나 질병의 처음 발생 시 그 날의 작업환경이 열악했고 무더운 날씨와 경사진 작업장에서 좁은 구역에 인원이 한명밖에 투입되지 못하는 상황에서 예치작업의 대상인 칡넝쿨 제거작업이 워낙 힘든 작업이라 일시적이고 짧은 시간이라 할지라도 팔에 무리가 많이 가는 작업이었는 바, 분명히 신청상병은 업무로 인하여 발생되었다고 봄이 타당하다고 주장하고,다. 근로복지공단 본부 자문의사의 의학적 소견은, “청구인은 2013. 4. 부터 현재 회사에 입사하여 문화재 점검, 보수, 제초작업 등을 수행하던 중 2014. 8. 부터 증상이 발현되었고 동년 10월 우측 주관절 염좌, 우측 외상과염으로 진단받은 자임. 업무내용을 볼 때 잡초제거 업무시 예초기를 메고 하는 작업이며 진동과 반복동작이 수반되는 업무라 판단되며 연중 8개월 가량 동 업무를 주로 수행한 것으로 조사되었는 바, 작업속도와 휴식시간의 조절이 가능하고 팔꿈치 부담작업 종사기간이 약 8개월로 단기간에 해당하지만 상과염이 비교적 단기간에도 발병할 수 있는 상병이란 점을 고려할 때 업무에 의한 발병가능성이 어느 정도 인정되어 신청 상병과 업무와의 관련성을 인정함이 타당할 것으로 사료되며, 사고경위가 명확하지 않아 우측 주관절 염좌는 업무상 상병으로 인정하기 어렵다”는 것이고,최종적으로 관련 자료를 검토한 산재심사위원회의 의결내용도 “청구인이 제초작업 중 예초기를 메고 우측 팔로 작업을 하면서 진동과 반복동작으로 부담을 받아왔음을 고려하면, 우측 외상과염 상병이 이러한 신체부담 작업으로 인해 발생한 것으로 인정함이 타당하나, 우측 주관절 염좌는 뚜렷한 재해경위가 확인되지 않아 업무상 재해로 인정할 수 없다”는 것이다.라. 위와 같은 이유로 청구인의 신청 상병 중 “우측 주관절 염좌”는 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않고, 상병명 “우측 외상과염”은 업무상 재해로 인정된다.그렇다면 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 ‘일부 취소’ 함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제5조 제1호

-산업재해보상보험법 제37조 제1항 제2호

-산업재해보상보험법 시행령 제34조 제3항

유사 판례