진료비 부지급 처분 취소 청구(지관절 인공관절전치환술)

1. 처분 내용가.청구인은 재해자 최○○에게 2018. 6. 8. 우측 제 3, 4수지 근위 지간 관절내 골절로 PIP arthroplasty을 시행하고, 수술료 및 재료대를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 “인공관절치환술 불승인함(보존적 치료 후 또는 심한 관절내 골절 후 치료가 합당함)”이라는 자문의사 소견을 참조하여 수술료 및 재료대에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장상기 병증으로 2018. 5. 31. 수술적 치료를 시행한 것으로서, intra-op finding 상 제 3, 4수지 근위 지골두 분쇄골절 및 연골 결손 심하여 arthroplasty를 시행함.3. 사실관계가.재해자는 2018. 5. 31. 목공작업 하다 손을 다친 사고로, 상병명 “우측 제3, 4수지 근위 지간 관절내 골절”을 승인 받고, 청구인 의료기관에서 2018. 5. 31. ~ 2018. 6. 25. 입원 요양하였다.나.근로복지공단 노동보험 전산시스템 상 2018. 5. 31. Rt. 3, 4th PIP joint laceration c proximal phallanx condyle crushing & EDC central slip avulsion로 우측 제1, 2수지 debridement & suture, 우측 제3수지 Tenorrhaphy c suture anchor, CR c pinning, 우측 제4수지 Tenorrhaphy를 시행하였다.다.2018. 6. 8. 수술기록지에 따르며 Rt. 3, 4th finger traumatic joint injury 진단 하에, PIP arthroplasty을 각각 시행하고, 해당 진료 수가로 N0714 관절치환술(지관절)×2.0 및 관련 마취료, 처치료, 재료대를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.라.원처분기관은 “인공관절치환술 불승인함(보존적 치료 후 또는 심한 관절내 골절 후 치료가 합당함)”이라는 자문의사 소견을 참조하여 상기 수술료 및 재료대에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견가.자문의사1: 우측 제 3, 4수지 근위지골 골두가 패어 나가는 손상으로 관절면의 부조화가 발생한 것은 사실이나, 이러한 경우라도 체중부하가 되지 않는 손가락 관절에서는 운동이 가능하며, 통증으로 인해 근위지관절의 운동제한이 있는 경우 관절유합술이 우선적으로 고려되야 합니다. 예후도 불량한(신전건, 관절인대 손상 동반) 인공관절치환술은 과잉진료 또는 불필요한 진료로서 불인정이 타당함.

유사 판례