진료비 부지급 처분 취소 청구(후방고정술)

1. 처분 내용가.청구인은 재해자 정○○에게 상병명 “T11부위의 골절(폐쇄성), T8부위의 골절(폐쇄성)”에 대하여 2016. 11. 15. PLF T9-T10-T12 후방기기고정술을 시행하고, 수술료 및 재료대를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 수술 적응증에 미흡하다는 이유로 수술료 및 재료대 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장상기 환자는 배부통으로 내원하여 상기 진단으로 약 3개월간 보존적 치료하였으나 통증이 지속되며, 추시한 흉추 CT상 압박률 55% 정도로 보이고, 괴사조직 보여 불유합 의심되어 수술적 치료 시행하였다.3. 사실관계가.재해자는 2016. 7. 31. 발생한 업무상 재해로 상병명 “T11부위의 골절(폐쇄성), T8부위의 골절(폐쇄성)”을 승인 받은 자로서 수술적 치료를 위해 2016. 11. 14. ~ 11. 30. 입원 요양하였다.나.청구인은 재해자에게 2016. 11. 15. T9번부터 T12번까지 흉추후방기기고정술을 시행하고, 해당 진료 수가로 자46나(2) 흉추후방고정술(N0468)×1.0 및 재료대 EDEN Pedicle screw(F0018096)×6개, EDEN spinal ROD(F0016096)×2개를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.다.원처분기관은 자문의사의 의학적 자문결과 “흉추11번 척추체 전방 부위만 골절이 있으며 중앙 및 후방척추는 골절 소견이 없고, 척추불안정 소견 및 신경압박소견이 없음”이라는 소견을 참조하여, 상기 수술료 및 재료대에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견가.자문의사1: 청구인의 관련 자료를 검토한 바, 흉추 8번, 흉추 11번 골절로 요양한 것이 확인됨. 2016년 10월 19일과 2016년 11월 30일 추적 검사한 흉추부 CT검사 상 흉추11번 추체 전방부위에 압박률 증가와 불유합 소견이 확인되나 추체 중간부위 및 후방부위에는 압박이 미미하고, 유합이 이루어져 있으며 후만각 변형도 미미함. 따라서, 후방기기고정술을 시행할 정도의 압박이나 각 변형, 불안정증은 확인되지 않기 때문에 수술료, 재료대 비용에 대해 불인정함이 타당함.나.자문의사2: 청구인의 관련 자료를 검토하였을 때, 시행한 CT 및 MRI 상 제8흉추 압박골절 및 제11흉추 방출성골절에 대해 수술을 시행한 상태임. 그러나 압박률 40%미만, 후만각 30도 미만이며 신경관 감입이 미비하고, 후방 인대군 손상이 없어 안정성 방출성 골절로 판단되며 이에 대해 수술을 시행한 것은 과도하다고 판단됨.5. 관계법령가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구 등)나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)라.척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015. 8. 1. 시행)6. 판단 및 결론관계법령, 영상자료, 수술기록지, 근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을 종합하여 판단해보면, CT 및 MRI 상 흉추11번 추체 전방부위의 압박률 증가(40%미만)와 불유합 소견이 확인되나, 추체 중간부위 및 후방부위에는 압박이 미미하고 유합이 이루어져 있으며, 후만각 30도 미만, 신경관 감입 미비, 후방 인대군 손상이 없는 등 안정성 방출성 골절로 확인되는 바, 흉추후방고정술 및 재료대는 산재보험 진료비로 인정되지 않는다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제45조

-산업재해보상보험법 시행규칙 제10조

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