근로복지공단 | 기타-진료비 | 2017-제6998호 | 취소
진료비 부지급 처분 취소청구(척추고정술)
기타-진료비
취소
20191206
척추고정술 후 골흡수 및 골결손이 확인되어 다시 시행한 척추고정술
구인의 심사청구는 원처분을 취소함이 타당하다.
1. 처분 내용가.청구인은 재해자 김○○에게 상병명 “제10-제11번 흉추골절 및 전위, 흉추 제11번, 제12번골절, 하지마비 등”에 대하여 2017. 1. 26. 흉추 제11번-요추 제4번까지 후방기기고정술을 2017. 2. 24. 척추기기 제거 및 흉추 제12번-요추 제3번까지 후방기기고정술을 다시 시행한 후 원처분기관에 관련 진료비를 청구하였다.나.원처분기관은 2017. 1. 26. 수술은 인정하였지만 2017. 2. 24. 수술에 대해서는 “추적관찰을 요하는 상태로 과도한 수술이다.”는 자문의 소견에 따라 2017. 2. 24.자 수술료 및 마취료, 관련 재료대 등에 대하여는 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장재해자는 lumbar infectious spondylitis(+)로 지속적인 진료 중인 환자로 전방유합술을 시행하였으나, 지속적인 통증을 호소하여 CT 촬영상 bone resorption(+) 및 defect(+) 있어 골유합을 위해 후방고정술 시행함.3. 사실관계가.재해자는 1993. 2. 6. 발생한 교통사로로 상병명 ‘제10,11흉추골절 및 전위, 흉추제11, 12번골절, 우측 족장골골절, 우측 족부 심부좌상, 제1-3요추 척추염’을 승인 받고 요양한 후 증상악화로 수술적치료가 필요하다는 소견으로 재요양하여 청구인의 의료기관에서 2017. 2. 11. ~ 2017. 4. 6. 입원 요양하였다.나.청구인은 2017. 1. 26. 제1-2요추 척추염 진단 하에 Corpectomy L1-2, Posterior instrumentation T11-L4, disketomy iliac bone insertion을 시행하였으나 수술 후 촬영한 CT상 Bone resorption(+) 등이 확인되어 2017. 2. 24. Implant removal, posterior instrumentation T12-L3, Auto & allo bone graft를 시행하고, 원처분기관에 수술료, 마취료, 재료대 등 진료비를 청구하였다.- 청구 내역?수술료: 자46나(3) 척추고정술(기기, 기구사용고정 포함)-후방고정(N0469), 자31 골편절채술(N0310), M0040산소흡입(1일당)?재료대: TBA04008 Cancellous Bone Chip 30cc×2개, M2070022 OSTEM, N0051006 척추 및 척수수술에 사용하는 BUR, SAW 등 절삭기류, F0016101 XIA SCREW SET×8개 등?마취료: L1211 기관내삽관에 의한 폐쇄순환식전신마취관리(1시간기준), L1221 기관내삽관에 의한 폐쇄순환식전신마취유지?피하 또는 근육내 주사: 677200031 나제아 주사액, 645102991 대한펜타닐주사액0.5mg, 645102991대한펜타닐주사액0.1mg?선택진료비 등다.원처분기관은 2017. 1. 26. 시행한 수술은 인정하였지만 2017. 2. 24. 수술에 대해서는 “추적관찰을 요하는 상태로 과도한 수술이다.”는 자문의 소견에 따라 2017. 2. 24.자 수술료 및 마취료, 관련 재료대 등에 대하여는 부지급 처분을 하였다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견가.자문의사1: 청구인의 관련 자료를 검토한 바, 제1-2 요추간 감염성 척추 추간판염에 대해 척추체 병변 제거 및 자가 장골이식술, 후방고정술을 시행한 상태에서 재수술(기구제거 및 후방재고정술)을 시행함. 첫 번째 수술 후 시행한 CT에서 척추경 나사의 이완(Pull out 및 cut out)소견 관찰되어 고정력이 없을 것으로 판단되어 두 번째 수술은 적절하다고 판단됨.나.자문의사2: CT검사 상 이전에 삽입한 척추경 나사못의 이완 및 이탈이 확인되며 요추부에 불유합 및 불안정성이 확인됨. 따라서 2017. 2. 24. 시행한 흉추 제12번부터 요추 제3번까지 척추경 나사못고정술, 골이식술, 유합술에 대해서 수술료, 마취료, 재료대 등을 인정함이 타당함.5. 관계법령가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구) 등나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)라.척추경 나사를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015. 7. 30.)6. 판단 및 결론척추고정술 관련 인정기준, 영상자료(MRI, X-ray 등), 근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을 종합할 때,재해자의 수술 전 촬영한 MRI상 제1-2 요추간 감염성 척추추간판염에 대해 2017. 1. 26. 척추체 병변 제거 및 자가 장골이식술, 후방고정술(흉추 제11번-요추 제4번)을 시행한 후 2017. 2. 20. 촬영한 CT에서 나사의 이완(Pull out 및 cut out)소견이 관찰되어 척추의 고정력이 없는 상태이고 요추부에 불유합 및 불안정성이 확인됨에 따라 2017. 2. 24. Implant 제거 후 T12-L3 척추후방고정 및 골이식술 등이 필요한 것으로 판단된다. 이에 2017. 2. 24. 시행한 수술료, 마취료 및 재료대 등 관련 진료비는 인정함이 타당하다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 원처분을 취소함이 타당하다.