근로복지공단 | 기타-진료비 | 2017-제1353호 | 기각
진료비 부지급 처분 취소 청구(관절경 수술에 사용된 치료재료비용)
기타-진료비
기각
20191209
관절경 하 Excision of joint & hemarthrosis 시행한 경우 관절경 수술에 사용된 치료재료비용(N0031003)
청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.
1. 처분 내용가.청구인은 재해자 권○○에게 상병명 “우측 슬관절 전방십자인대 파열, 우측 슬부 염좌”에 대하여 관절경 하 Excision of joint & hemarthrosis 시행하였다며, 수술료 사지관절절제술[활막절제를 포함]-슬관절(N0710)×1 및 관절경 수술에 사용된 치료재료비용(N0031003) 등을 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 수술기록지 참조하여 ?관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료비용의 산정방법(보건복지부 고시 제2010-86호)?에 따라 간단한 수술을 시행한 것으로 판단하여 관절경 수술에 사용된 치료재료비용(N0031003)을 불인정한 대신 관절경검사(E7500) 수가는 인정한 결과 진료비 171,000원에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장상기 환자 내원 당시 무릎에 혈관절증이 있어 이미 타 병원에서 한차례 Bood aspiration 시행하고 내원한 상태였음.본원에서 시행한 MRI 상에서는 전방십자인대 부분파열 및 혈관절증 소견 있었으며, 경골 고평부 골절 및 대퇴골부 좌상 동반된 소견이었음. 환자 보행이 불가능할 정도로 통증이 심하였으며 aspiration 한지 얼마 되지 않았음에도 불구하고 피가 다시 차서 무릎이 심하게 부어 있는 상태였음. 3일간의 보존적 가료 시행하였음에도 불구하고 통증 호전되지 않고 지속되며, 무릎의 부종 가라앉지 않아 관절내 압력에 의한 2차적인 손상을 예방하며, 골절부위의 확인 및 필요시 전방십자인대에 대한 수술적 가료 위해 관절내시경 시행함.Irrigation 하였음에도 불구하고 관절강내는 피가 가득 차 있는 소견이었으며 십자인대는 부분 파열되어 출혈 지속되는 소견 관찰됨. 관절 전반부의 출혈부위 지혈하였으며 관절 내의 골절부 어긋난 부분이 없어 골절부에 대한 보존적 가료가 가능함을 확인함. 전방십자인대는 안정성이 유지되는 상황으로 재건수술 필요하지 않음을 확인함.3. 사실관계가.재해자는 2018. 7. 26. 발생한 업무상 재해로 상병명 “우측 슬관절 전방십자인대 파열, 우측 슬부 염좌”를 승인 받고, 청구인의 의료기관에서 2018. 7. 30. ~ 2018. 8. 18. 입원 요양하였다.나. 진료기록을 참조한 2018. 8. 1. 수술 내역을 살펴보면 다음과 같다.-수술 후 진단명: ① ACL, LCL rupture knee Rt. c hemarthrosis, ② med plica syndrome knee Rt.- 수술명: A/S Excision of joint & hemarthrosis- Findingmeniscus : intactACL, PCL : ACL PL Bundle rupture / AM Bundle intactSynovium : Blood로 hypertrophyCartilage : MFC, MTC mild degenerationother : intact- 수술방법joint med side 관찰 ? 상기 소견 관찰됨ACL rupture site에서 Bleeding 지속? Shaver로 손상된 Fiber 정리하고 Arthrocare로 정리med plica가 joint로 끼어 들어간 소견 관찰- Excision 시행hemarthrosis 제거하고 내부 구조 확인 Probe 이용하여 확인- 특이소견 없음다.청구인은 상기 수술에 대하여 수술료 사지관절절제술[활막절제를 포함]-슬관절(N0710)×1 및 관절경 수술에 사용된 치료재료비용(N0031003)을 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.라.원처분기관은 ?관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료비용의 산정방법(보건복지부 고시 제2010-86호)?에 따르면 간단한 시술을 단독으로 시행하는 경우에는 관절경 수술에 사용된 치료재료비용은 별도 인정하지 않는다고 되어 있고, 수술기록지 참조하여 간단한 수술에 해당한다고 판단하여 사지관절절제술은 인정하고, 관절경 수술에 사용된 치료재료비용은 불인정한 대신 관절경검사(E7500) 수가를 인정하여 진료비 171,000원에 대하여 부지급 처분을 하였다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견가.자문의사1: 청구인의 관련 자료 및 MRI, 관절경 사진을 검토한바, 추벽은 본인이 갖고 있는 질환이며, 전방십자인대 파열 부위에 대해서는 단순한 debridement 술식이므로 활액막 절제술에 준하는 수술보다는 관절경 검사로 준용함이 타당하다고 사료됨.나.자문의사2: 청구인의 관련 자료를 검토한바, 우측 전방십자인대 파열 등으로 내원하여 진단적 목적으로 시행한 관절경 수술은 검사 목적으로 시행한 간단한 시술로 판단되어 처방한 관절경 수술재료대는 인정하지 않는 것이 타당함.5. 관계법령가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구 등)나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)라.관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료 비용의 산정방법(보건복지부 고시 제2010-86호, 2010. 11. 1.시행)6. 판단 및 결론?관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료 비용의 산정방법(보건복지부 고시 제2010-86호)?에 따르면 간단한 시술을 단독으로 시행한 경우에는 치료재료비용을 별도 인정하지 아니하고, 동 건의 경우 골절부위 확인 및 필요시 수술적 치료 위해 관절내시경 검사를 시행하고, 추벽제거술 및 전방십자인대 파열로 인한 출혈부위 지혈 등 시행한 것으로, 추벽제거술은 업무상 재해와 무관한 질환에 대한 치료이고, 전방십자인대 파열에 대하여는 Debridement 정도의 간단한 수술을 시행하였는바 상기 고시에 따라 치료재료비용(N0031003)은 인정할 수 없다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.