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진료비 부지급 처분취소 청구(관절경검사)

근로복지공단 | 기타-진료비 | 2017-제4201호 | 기각

사건명

진료비 부지급 처분취소 청구(관절경검사)

유형

기타-진료비

결정

기각

등록일

20191021

요지

관절경하 족관절 외과 분쇄골절의 골절편을 제거하고 산정한 나750 관절경검사

주문

청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.

내용

1. 처분 내용가.청구인은 재해자 심○○에게 2017. 1. 13. 상병명 “우측 족관절 외과 분쇄골절”로 건 및 인대 성형술을 시행하면서, 관절경을 통하여 외측과 분쇄골절의 골절편을 제거하고, 해당 진료 수가로 E7500 관절경검사를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 관절경검사는 “절개하여 골절부 정복하고 인대 접합하면서 뒤쪽 뼈 조각을 제거한 것으로서 수술의 일련의 과정”이라는 자문의사 소견을 참조하여 관절경검사 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장상기 환자에게 시행한 관절경검사가 불인정되어 관련자료 첨부하여 심사청구 함.3. 사실관계가.재해자는 2017. 1. 8. 발생한 업무상 재해로, 상병명 “우측 족관절 외과 분쇄골절, 우측 족관절 후과 골절, 우측 족관절 전방 경비인대파열” 등을 승인 받고, 청구인 의료기관에서 2017. 1. 8. ~ 2017. 1. 31. 입원 요양하였다.나.수술기록지 상 2017. 1. 8. ① LM. comm Fx. ②PM. fx., ankle, Rt., ③ Syndesmosis injury, ankle, Rt., ④ Deltoid ligament injury, ankle, Rt. 진단 하에, ① ORIF c Arthrex plate, LM, Rt., ② ORIF c syndesmosis transverse screw, ankle, Rt., ③ AS debridement, loose body removal, ankle, Rt., ④ Deltoid repair c suture anchor, ankle, Rt. 수술 시행한 사실이 확인되고,다.청구인은 상기 수술에 대하여 자-60가(3)(가), 사지골절정복술-복잡골절 포함(N0607)×1.0, 자-93나 건 및 인대 성형술-복잡한 것 (N0932)×0.5를 산정하고, 전하방 경비인대에 의한 외측과의 건열골절 소견이 동시에 관찰되어 관절경하 외측과 분쇄골절 골절편을 제거하고, 관절경검사(E7500)를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.라.원처분기관은 관절경검사는 “절개하여 골절부 정복하고 인대 접합하면서 뒤쪽 뼈조각을 제거 한것으로서 수술의 일련의 과정”이라는 자문의사 소견을 참조하여 관절경검사 비용에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견청구인의 관련 자료를 검토한 바, 발목관절 외과 및 후과 골절에 동반된 인대 손상과 관절내 유리체를 수술하였던 상황이 확인됨. CT에서 보이는 관절내 유리체를 관혈적 방법으로 제거하기는 분명히 어려웠을 것으로 생각되고, 유리체 제거를 위해 관절경이 필요하였던 것 또한 적절한 판단이었던 것으로 이해됨. 그러나 이 경우 관절경의 사용은 이미 알고 있는 골절과 관련된 유리체, 부분파열된 인대 및 활액막의 제거를 위함이지 새로운 질환을 진단하거나 치료하기 위한 독립적인 과정은 아니었던 것으로 판단됨. 그렇다면, 새로운 수술명으로서 관절경적 검사가 추가되는 것은 적절하지 않을 것으로 판단됨.5. 관계법령가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구 등)나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)6. 판단 및 결론수술기록지 상 2017. 1. 13. ①ORIF c Arthrex plate, LM, Rt., ②ORIF c syndesmosis transverse screw, ankle, Rt., ③AS debridement, loose body removal, ankle, Rt., ④Deltoid repair c suture anchor, ankle, Rt.를 시행하였고, 관절경검사는 이미 알고 있는 골절과 관련된 유리체, 부분파열된 인대 및 활액막의 제거를 위한 것으로 새로운 질환을 진단하기 위한 독립적인 과정이 아니었던 것으로 판단되어 관절경검사(E7500)는 부지급함이 타당하다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.