근로복지공단 | 요양급여-간병료 | 2017 제5292호 | 취소
요양비(간병료) 일부 부지급 처분 취소 청구
요양급여-간병료
취소
20190703
일본 출국한 사실이 있어 간병1등급을 취소하고 2등급으로 처분한 사건에 대하여, 청구인은 사지 완전마비로 욕창 발생 가능성 높아 2시간마다 체위변경을 해 줘야 하며, 호흡이 원활하지 않아 취침 중 숨이 멎을 수도 있
원처분기관이 2017. 1. 11. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 일부 부지급 처분을 취소한다.
1. 처분내용가.청구인은 2013. 10. 9. 보드샘플 납품 후 귀사 중 발생한 교통사고로 상병명 ‘척수손상(경수), 폐동맥 색전증, 경추골절(3번 후종), 요로감염, 반사성 신경인성 방광’을 승인받아 요양하면서 간병료를 지급받아 오던 자로, 2017. 1. 2. 원처분기관에 2016. 12. 1.~2017. 1. 2. 기간에 대한 1등급 간병료를 청구하였고,나.원처분기관은 청구인의 상병상태로 보아 2등급 간병료 지급대상에 해당된다고 판단하여 위 기간에 대해 2등급 간병료를 지급하였다.2. 청구인 주장청구인은 경추 3-4번 손상으로 목 이하 전신마비상태로서 손가락과 손목도 움직일 수 없고, 식사와 화장실은 물론 일상 생활에 필요한 모든 것에 도움이 필요한 상태이며, 혼자 휠체어를 민다거나 전동휠체어 조차 탈 수 없는 상태이며 보호자가 자리를 비워 비상 상황이 일어나더라도 전화조차 할 수 없는 상태이므로 24시간 간병인과 함께 있어야 하며 화장실에도 앉지 못해 침대에서 해결해야 하는 정도임에도 비행기 1시간 거리의 ○○○○를 방문했다는 이유로 간병등급이 조정되는 것은 부당하며, 재일교포인 큰아버지가 3년만에 요양원으로 옮기고 첫 방문으로 부모님과의 의사소통을 위해 청구인이 가야하는 상황이었기에 어쩔 수 없이 많은 사람들의 도움을 받아 비행기를 타고 다녀온 것이지 움직일 수 있고, 거동이 편해서 다녀온 것이 아니므로 단지 해외에 다녀왔다는 이유만으로 불이익을 주는 것은 부당하다고 주장한다.3. 쟁점 및 사실관계가.이 사건의 쟁점은 원처분기관의 요양비(간병료) 일부 부지급 처분이 정당한지 아닌지에 있으므로 다음과 같은 자료를 참고하여 심사하였다.1) 심사청구서2) 원처분기관 의견서3) 요양비청구서 및 소견서 사본4) 진료계획서 사본5) 의무기록지 사본6) 전화 등 사실관계 확인내용 사본7) 원처분기관 자문의사 소견서 사본8) 원처분기관 자문의사회의 심의소견서 사본9) 영상의학자료10) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 심리조서11) 기타 참고자료나. 사실관계1)청구인은 2013. 10. 9. 09:10경 보드샘플 납품 후 귀사 중 발생한 교통사고로 상병명 ‘척수손상(경수), 폐동맥 색전증, 경추골절(3번 후종), 요로감염, 반사성 신경인성 방광’을 승인받아 현재까지 요양 중이다.2)청구인은 현재 간병료와 폐질등급 제1급에 해당하는 상병보상연금을 지급받고 있으며, 2016. 11. 30.까지는 1등급 간병료를 지급받아 왔고 2016. 12. 1.부터 2등급 간병료를 지급받았다.3)한편, 근로복지공단에 대한 고용노동부 감사과정에서 해외출국내역이 있는 간병료 수급자에 대하여 적정여부 확인이 필요하여 2016. 12. 14. 원처분기관에서 청구인 및 간병인(배우자)을 면담한 결과, 청구인은 해외출국기간(2016. 5. 1.~5. 5.) 중 간병인(배우자)와 함께 항공기를 이용하였고, 간병인(배우자)이 평소와 같이 간병활동을 지속하였으므로 해외출국기간 중 간병료 수급은 적정한 것으로 판단되었다.4)이후 2017. 1. 2. 청구인이 원처분기관에 제출한 간병료청구서 검토과정에서, 원처분기관은 2017. 1. 9. 원처분기관 전문위원과 함께 ○○○병원에 출장하여 청구인의 상병상태 확인 후 2016. 12. 1.부터는 2등급 간병료를 지급하였다.5)또한 이 사건 요양비(간병료) 일부 부지급 처분 후 청구인이 이의를 제기하자, 원처분기관은 청구인의 상병상태를 다시 확인을 위해 2017. 3. 2. 자문의사회의를 개최하였고, 동 자문의사회의에서 2등급 간병료 지급이 타당하다고 심의하였다.6)청구인은 2016. 5. 28.까지 입원요양 후 2016. 5. 29.부터 통원요양하였고, 2016. 4. 5. 실시한 척수손상 측정결과 총점 11점(TT없이도 호흡, 간헐적으로 ventilation 사용, 장의 괄약근 규칙적이나 도움이 필요, 실수가 거의 없음)으로 평가되었고, 2016. 12. 30. 경과기록지상 ‘척수손상에 의한 사지마비(Tetraplegia due to SCI), 호흡치료 주3회 예정, 폴리카테터 교체’라는 기록 확인된다.7)이 사건 요양비(간병료) 일부 부지급 처분 전?후 진료계획서상 확인되는 청구인의 상병상태는 다음과 같다.구 분2016. 9. 13. 제출2016. 12. 14. 제출2017. 7. 21. 제출진료계획기간2016. 10. 1.~2017. 1. 1.2017. 1. 2.~2017. 5. 1.2017. 8. 2.~2017. 10. 31.신체부위 마비정도양하지 G2, 양상지 G2양하지 G2, 양상지 G2양하지 G0, 양상지 G1ADL옷 벗고 입기완전 도움완전 도움완전 도움세수하기완전 도움완전 도움완전 도움식사하기완전 도움완전 도움완전 도움화장실 사용하기완전 도움완전 도움완전 도움일어나 앉기완전 도움완전 도움완전 도움이용하기완전 도움완전 도움완전 도움욕창 등 처치요구없음없음욕창 없음. 특수처치 요구있음배변장해있음있음있음배뇨장해있음있음있음8)청구인과 청구인의 배우자는 2017. 9. 26. 개최된 산업재해보상보험심사위원회에 참석하여 ‘당초 퇴원할 때도 퇴원할 만큼의 상병상태가 아니었는데 집안 사정으로 퇴원하게 되었고, 손가락 전체가 굽어 있어 스스로 할 수 있는 것이 없으며, 현재도 2시간에 한번씩 배우자가 체위변경을 해 주고 있으며, 숨이 차서 말하기도 쉽지 않은 상태임에도 해외에 잠깐 나간 것 때문에 간병등급이 낮아진 것은 부당하다.’는 취지로 진술하였다.4. 전문가 의견가. 주치의사 소견(○○○병원, 2017. 1. 2.)1) 간병기간 : 2016. 12. 1.~2017. 1. 2.2)간병범위 : 하반신 마비 등으로 배뇨?배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람3) 간병등급 : 1등급4)간병사유 : 경수손상에 의한 사지마비로 외래에서 재활치료 중인 환자로 보행, 기립 불가능하며 일상생활 수행 시 타인의 전적인 도움 필요하여 지속적인 간병 필요함.나. 원처분기관 자문의사 소견2등급 간병료 지급 타당다. 원처분기관 자문의사회의 심의소견(2017. 3. 2. 개최)1)자문의사 1 : 사지마비 환자로 소변은 도뇨관 삽입상태이고 일상활동이 불가한 상태임. 2등급 간병료 타당한 것으로 판단됨.2)자문의사 2 : 상기 환자는 혼자 식사도 불가능한 척수손상 있으며 2등급 상태로 사료됨.3) 자문의사 3 : 경추 척수손상으로 사지마비 상태임. 2등급 간병료 지급 타당4) 자문의사 4 : 2등급 간병료 지급 타당함.라. 심사청구 시 제출한 주치의 소견서(○○요양병원, 2017. 4. 3.)2013. 10월 수상 후 경추 골절, 경수 손상 있어 타원에서 보존적 치료 받은 후 사지마비, 신경인성 방광, 신경인성 통증, 강직 증상 있어 약물치료와 운동치료, 작업치료 중으로 방광유치 도뇨관 삽입 상태임. 도수근력검사상 C5 Fair/Fair 보이며 C6~L3는 trace, L4이하 zero 관찰됨. 2017. 1. 13. 검사한 척수손상 독립성 지수가 13점으로 일상생활동작 수행과 이동 시 전적인 타인의 도움이 필요함.5. 관계법령가. 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 함) 제40조(요양급여)나. 산재보험법 시행규칙 제11조(간병의 범위)제1항다. 간병료 지급기준(고용노동부 고시 제2014-25호)라. 간병료 지급기준업무처리지침(지침 제2009-44, 2009. 7. 2.)마. 산재보험법 제105조(심사 청구에 대한 심리?결정)제1항6. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과청구인은 2013. 10. 9. 재해로 인한 상병명 ‘척수손상(경수), 폐동맥 색전증, 경추골절(3번 후종), 요로감염, 반사성 신경인성 방광’으로 요양 중 2016. 12. 1.~2017. 1. 2. 기간에 대한 간병료를 청구하였고, 청구인은 사지 완전마비로 욕창 발생 가능성 높아 2시간마다 체위변경을 해 줘야 하며, 호흡이 원활하지 않아 취침 중 숨이 멎을 수도 있는 상태로 말하고 듣는 기능 외 혼자서 할 수 있는 일이 전혀 없는 상태인 것으로 볼 때, 청구인은 생명유지를 위한 기도확보나 욕창방지를 위해 체위변경 또는 음식물을 삼키는 기능 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람인 1등급 간병대상에 해당된다.7. 판단 및 결론가.산재보험법에 의한 업무상 재해로 부상을 입은 자는 산재보험법 제40조에 의거 산재보험 의료기관에 요양을 하게 되고 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있고, 산재근로자의 상병상태가 같은 법 시행규칙 제11조에서 정한 기준에 해당되어 타인의 간병이 필요한 때에는 간병료를 지급하고 있다.나.청구인은 경추 3-4번 손상으로 목 이하 전신 마비상태로서 손가락과 손목도 움직일 수 없고, 식사와 화장실은 물론 일상 생활에 필요한 모든 것에 도움이 필요한 상태이며, 혼자 휠체어를 민다거나 전동휠체어 조차 탈 수 없는 상태이며 보호자가 자리를 비워 비상상황이 일어나더라도 전화조차 할 수 없는 상태이기에 24시간 간병인과 함께 있어야 하며 화장실에도 앉지 못해 침대에서 해결해야 하는 정도이므로 원처분기관이 간병등급을 2등급으로 하향결정한 것으로 부당하다고 주장한다.다.구술 참석한 청구인의 상병상태를 직접 확인하고, 관련 자료 최종적으로 검토한 산업재해보상보험심사위원회 의결 내용도, 청구인은 사지 완전마비로 욕창 발생 가능성 높아 2시간마다 체위변경을 해 줘야 하며, 호흡이 원활하지 않아 취침 중 숨이 멎을 수도 있는 상태로서 말하고 듣는 기능 외 혼자서 할 수 있는 일이 전혀 없는 상태인 것으로 볼 때, 청구인은 생명유지를 위한 기도확보나 욕창방지를 위해 체위변경 또는 음식물을 삼키는 기능 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람인 1등급 간병대상에 해당된다는 것이다.라.위와 같은 이유로 원처분기관이 2017. 1. 11. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 일부 부지급 처분은 부당하다.그렇다면 청구인의 심사청구는 이유 있으므로 원처분기관이 청구인에게 행한 요양비(간병료) 일부 부지급 처분은 취소함이 타당하다.