근로복지공단 | 요양급여-추가상병 재요양 | 2017 제208호 | 취소
추가상병 불승인 처분 취소 청구
요양급여-추가상병 재요양
취소
20190703
청구인의 영상자료 소견상 다발성 미세출혈 소견이 없는 등 미만성 축삭손상이라고 진단할 만한 의학적 근거는 없고, 외상후 관절증의 소견 또한 관찰되지 않으나, 대퇴골두 무혈성 괴사는 시신경병증의 치료를 위해 스테로이드
1.원처분기관이 2016. 11. 8. 청구인에게 행한 추가상병 불승인 처분을 일부 취소한다.
1. 처분내용가.청구인은 2016. 8. 11. 재해로 상병명 ‘외상성 지주막하 출혈, 측두골 골절, 외상성 경막하 출혈, 유두부종, 시신경병증(양쪽), 엉덩이의 타박상’으로 요양하던 중 ‘대퇴골두 무혈성 괴사, 미만성 축삭손상, 외상후 관절증, 골반 및 대퇴부’를 진단받고 추가상병을 신청하였으나,나.원처분기관은 “① 미만성 축삭손상은 뇌CT 및 MRI에서 다발성 미세출혈이 확인되지 않아 타당하지 않음. ② 외상후 관절증(골반 및 대퇴부)은 방사선에서 골절 확인되지 않으며 추가상병 소견 확인되지 않음. ③ 추가상병 대퇴골두 무혈성 괴사는 방사선에서 골절은 없으며 승인상병과 인과관계가 없음 또한 조직 검사상 퇴행소견임.”이라는 자문의사회의 심의결과에 따라 추가상병 신청상병이 재해 또는 상병과 인과관계 없다며 추가상병 불승인 처분하였다.2. 청구인 주장가. 불충분한 의무기록지를 바탕으로 한 추가상병 자문-원처분기관에서 제공된 ‘양쪽 대퇴골두 무 혈성 괴사’의 추가상병신청 관련 서류를 보면 ○○대학교병원은 경과기록지만을 제공하여 원처분기관 자문의사는 스테로이드 치료 경위 및 투여량 등에 대한 정확한 정보 없이 자문하였음을 유추할 수 있다.-이런 사유로 스테로이드제 투여 이유, 스테로이드제 투여 기간, 일자별 스테로이드제 투여량, 대용량의 투여((megadose steroid) 후의 부종 및 다발성 반점, 좌측 대퇴골 통증 호소, 보행시 심한 통증, 통증 호소에 따른 X-Ray 및 MRI?본 스캔 검사 등의 전 과정이 서술된 2016. 8. 11.~2016. 9. 30.의 기록이 누락되었기 때문에 자문의는 한정된 정보를 바탕으로 “퇴행성”이라고 자문하였던 것이다.나. 주치의 의학적 소견에 대하여-중앙대병원 주치의는 스테로이드제 투여(2016. 8. 29.) 후 16일(2016. 9. 13.)만에 나타난 가슴(chest), 배(abdomen) 부위(area)의 다발성 반점(miltiplemacule), 양측 전완부 및 하지의 발열감 동반한 홍반성 부종 등에 대하여 지속적으로 피부, 내분비내과, 정형외과 등에 협진을 요청하였으며,-타 진료과에서는 공통적으로 “스테로이드 고용량 치료 이후에 발생한 합병증”으로 진단하였으며, 또한 이후 갑자기 나타난 고관절 통증 및 보행시 심한 통증 등도 모두 “재해로 인한 시신경병증이 발생하였고 시신경병증 치료를 위한 고용량의 스테로이드제 사용에 따른 무혈성 괴사가 발생했다.”고 진단하였다.-청구인에게 고용량의 스테로이드제 투여 후 반점, 부종 등 그에 합당한 부작용이 나타났으며, 대퇴골두 골절 및 대퇴골 탈구 등 다른 원인이 없는 상태에서 무혈성 괴사증이 발생하였으므로 이는 스테로이드제에 의한 발병이다.다.“대퇴골두 무혈성 괴사는 방사선에서 골절은 없으며, 승인상병과 인과관계가 없음 또한 조직검사상 퇴행성 소견임.”이라는 불승인 처분 사유에 대하여-단순한 본 스캔, MRI 및 관절경 수술사진 등에 의하면 대퇴골두가 이미 녹아 내렸기(fluid) 때문에 다른 요소를 고려하지 않을 경우 “조직검사상 퇴행성 소견”으로 진단될 수 있다.-그러나, 원처분기관 자문의사는 청구인에 대한 스테로이드 투여이유, 투여량, 투여기간, 스테로이드 투여 후 부작용 등에 고려가 없었으므로 퇴행성 소견은 부당하다.라. 스테로이드제 투여량과 무혈성 괴사의 발병?발병시기에 대하여-청구인은 13일간 71,125mg의 스테로이드제가 투여되었고 최초 투여 후 약 1개월18일만에 무혈성 괴사가 진단되었다.① 2004년 재심사결정 사례의 총 스테로이드 투여량은 850mg이며,② 2013년 ‘홍○○’씨 사례 경우 3,500mg이 투여되었으며,③2002년 대한정형학회지의 연구논문은 스테로이드 치료 시작부터 진단까지의 기간은 1개월~16개월(평균 5.3개월)이고, 투여된 총량은 1,800mg~15,505mg(평균 5,928mg)인 상태에서 대퇴골두 무혈성 괴사가 진단되었다.-청구인의 경우 스테로이드제 투여 후(2016. 8. 29.) 약 1개월18일(2016. 10. 15.) 만에 진단되었으므로 위 연구논문과 그 발병추세가 유사하며 다만, 투여량은 71,125mg으로 비교 자체가 불가능할 정도의 고용량이었다.마.상기와 같이 청구인의 양쪽 대퇴골두 무혈성 괴사는 단기간 동안 고용량으로 투여된 스테로이드가 그 원인이므로 “퇴행성 소견”이라는 불승인 처분 사유는 부당하다고 주장한다.3. 쟁점 및 사실관계가.이 사건의 쟁점은 원처분기관이 청구인에게 행한 추가상병 불승인 처분이 정당한지 아닌지에 있으므로 다음과 같은 자료를 참고하여 심사하였다.1) 심사청구서2) 원처분기관 의견서3) 추가상병신청서 처리 결과 알림 공문 사본4) 추가상병신청서 사본5) 원처분기관 자문의사 소견서 사본6) 진료기록부 사본7) 대법원 판례8) 근로복지공단 본부 자문의사 소견서 사본9) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 심리조서10) 기타 참고자료나. 사실관계1) 재해경위청구인은 ○○시 ○○구 ○○순환도로 ○○IC방면 ○○터널에서 청구인이 운전하고 동료직원과 업무상 외근 후 회사 업무용차량으로 복귀 중 차량 연료통으로 추정되는 곳에서 차량 화재가 발생하여 차량에서 뛰어내리며 머리를 부딪치는 재해가 발생하였다.2)청구인은 스테로이드제(살론주)투여로 인해 신청상병이 발생하였다고 주장하며 투여일지는 다음과 같다.년월일스테로이드 처방 및 투여내역비 고2016. 8. 29.9,500mgmegadose steroid2016. 8. 30.7,750mgmegadose steroid2016. 8. 31.7,750mgmegadose steroid2016. 9. 1.7,750mgmegadose steroid2016. 9. 2.7,750mgmegadose steroid2016. 9. 3.7,750mgmegadose steroid2016. 9. 4.7,750mgmegadose steroid2016. 9. 5.7,750mgmegadose steroid2016. 9. 6.3,875mg2016. 9. 7.2,000mg2016. 9. 8.1,000mg2016. 9. 9.500mg2016. 9. 10.9월 9일 처방분 투여이후 투여 중단합 계71,125mg3) ○○대학교병원 의무기록에 다음과 같은 내용이 확인된다.- 2016. 9. 13.?가슴(chest), 배(abdomen) 부위(area)의 다발성 반점(multiple macule) 나타남.?피부과에 협진 요청?피부과 진료 : 스테로이드 고용량 치료 이후에 발생한 모낭염 가능성(R/O Steroid induced folliculitis)?양측 전완부와 양측 하지에 발열감(heating sense) 동반된 홍반성 부종-2016. 9. 16. 대용량 스테로이드(megadose steroid) 사용 후 내분비내과적 평가 문의- 2016. 9. 18. 왼쪽 대퇴골(femur), 사타구니(inguinal) 부위의 통증- 2016. 9. 21. 좌측 고관절 부위 통증- 2016. 9. 29. 왼쪽 고관절이 서있거나 보행시 주로 아프다.- 2016. 10. 8.?왼쪽 고관절 통증으로 정형외과 진료의뢰?정형외과 : X-Ray상 문제가 될 만한 병변 관찰되지 않는다.-2016. 10. 9. 엑스레이상 이상소견 없으며 이전과 동일하게 연관통으로 무릎에 통증 나타날 수 있다.-2016. 10. 15. 본스캔 결과 양쪽 대퇴골두무혈성괴사(AVN;Avascular necrosis) 진단(방사선과)- 2016. 10. 17. MRI검사 후 양쪽 대퇴골두 무혈성괴사 진단- 2016. 10. 19. 관절경 수술을 통해 양쪽 무혈성괴사 확인4) 대법원판례(2005다69540, 2007. 9. 7. 선고)『판시사항』①의사의 설명의무의 구체적 내용 및 의료행위에 따르는 휴유증이나 부작용 등의 위험발생 가능성이 희소하다는 사정만으로 의사의 설명의무가 면제될 수 있는지 여부(소극)②무혈성 골괴사라는 심각한 부작용을 초래할 수 있는 스테로이드제제를 투여함에 있어서 설명의 의무를 위반하여 환자가 그 투여 여부를 결정할 수 있는 권리를 침해 하였다는 이유로 의사의 손해배상 책임을 인정한 원심의 판단을 수긍한 사례『판례해석』 스테로이드제 투약과 무혈성 골괴사 사이의 인과관계비외상성 골괴사의 원인은 스테로이드 부작용 외에도 특발성, 음주?흡연 등이 있으나, 후자의 경우는 대개 고령의 환자에게서 높은 비율로 발생하며, 또 양측 골괴사는 스테로이드 부작용으로 인한 경우 높은 비율로 나타난다고 보고되고 있다. 원고는 약 20세 무렵 양측 대퇴골 골괴사가 발현되었고 또 과도한 음주?흡연을 하였다고 볼 자료도 없는 점을 비추어 원고의 발병원인이 특발성이나 음주?흡연일 가능성은 낮다.4. 전문가 의견가. 주치의 소견1) 추가상병신청서(○○대학교병원, 2016. 10. 31.)가)추가상병 사유 : 지속적인 고관절 통증으로 관절경을 통해 직접 확인하는 과정을 거쳤고, 함께 시행한 MRI검사 결과 무혈성 괴사 추가 진단됨.나)발생원인 : 시신경병증으로 인한 스테로이드 사용으로 무혈성 괴사 발생 했을 것으로 사료됨.다)기승인상병과의 인과관계 : 재해로 인한 시신경병증이 발생하였고 시신경병증 치료를 위해 스테로이드 사용 후 무혈성 괴사 발생될 것으로 사료됨.2) 진료 소견서상기 환자 수상 후 2016년 8월 11일 입원하여 시행한 신경학적 소견 및 영상의학적 검사상 상기 진단하 보존적 치료 및 안과적으로 외상성 시신경병증 소견으로 2016-08-29~2016-09-10까지 스테로이드 사용하였습니다.나. 원처분기관 자문의사 소견자문의사1) 뇌CT 및 MRI에서 다발성 미세출혈 확인되지 않아 추가상병 미만성 축상손상은 타당하지 않음.자문의사2) 외상후 관절증(골반 및 대퇴부)는 방사선에서 골절은 확인되지 않으며 추가 합병의 소견도 확인되지 않음.자문의사3) 외상후 관절증(골반 및 대퇴부) 방사선상 확인 안됨.자문의사4) 조직검사상 퇴행성 소견임. 무혈성괴사로 보기 어려움.다. 근로복지공단 본부 자문의사 소견청구인의 관련 자료를 검토한 바, 의무기록, 방사선 소견 및 MRI소견 상 양측 대퇴골두 무혈성 괴사 소견은 확인되며 과거력상 대퇴골의 외상, 음주 등과 연관성이 있는 상병이 없어 수상 후 시신경병증으로 사용된 스테로이드의 사용이 상당부분 연관성이 있을 것으로 사료되어 기승인 상병과 신청상병과의 인과관계를 인정하는 것이 타당함.5. 관계법령가. 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제5조(정의)나. 산재보험법 제49조(추가상병 요양급여의 신청)다. 산재보험법 제105조(심사청구에 대한 심리?결정)제1항6. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과청구인의 영상자료 소견상 다발성 미세출혈 소견이 없는 등 미만성 축삭손상이라고 진단할 만한 의학적 근거는 없고, 방사선 소견상 외상후 관절증의 소견은 관찰되지 않으나, 대퇴골두 무혈성 괴사의 경우 승인상병인 양쪽 시신경병증의 치료를 위해 스테로이드제를 13일간 71,125mg 투여하였고, 최초 투여 후 2개월도 되지 않은 시기에 무혈성 괴사로 진단받은 것으로 볼 때, 대퇴골두 무혈성 괴사는 승인상병의 치료 중 발생한 2차적 상병으로 판단된다.7. 판단 및 결론가.산재보험법 제49조(추가상병 요양급여의 신청)에서 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 “1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우, 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우” 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있다.나.청구인은 대퇴골두 무혈성 괴사는 시신경병증의 치료를 위해 스테로이드제를 다량 투여한 후 2개월도 되지 않은 시기에 무혈성 괴사를 진단받았으므로 추가상병으로 인정해 달라고 주장하며,다.관련 자료를 종합적으로 검토한 산업재해보상보험심사위원회 심의결과는, 청구인의 영상자료 소견상 다발성 미세출혈 소견이 없는 등 미만성 축삭손상이라고 진단할 만한 의학적 근거는 없고, 외상후 관절증의 소견 또한 관찰되지 않으나, 대퇴골두 무혈성 괴사는 시신경병증의 치료를 위해 스테로이드제를 13일간 71,125mg 투여하였고, 최초 투여 후 2개월도 되지 않은 시기에 무혈성 괴사로 진단받은 것으로 볼 때, 승인상병의 치료 중 발생한 2차적 상병으로 판단된다는 것이다.라.위와 같은 이유로 추가신청 상병 중 ‘미만성 축삭손상, 외상후 관절증, 골반 및 대퇴부’는 추가상병으로 인정할 수 없으며, ‘대퇴골두 무혈성 괴사’는 재해 또는 승인상병과의 상당인과관계가 인정된다.그러므로 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 일부 취소함이 타당하다.