사건명

최초요양급여 불승인 처분 취소청구

유형

최초 및 유족-사고

결정

기각

등록일

20190207

첨부파일

1_ 2016 제1404호_최초요양불승인처분 취소청구.hwp

요지

가스배달업체 직원이 거래업체에 가스 배달 중, 옆 가게에서 발생한 화재 진압을 도와주다가 화상을 입은 재해에 대하여, 업무와 무관하게 자의적 판단에 행위로 업무외 재해로 판단하여 “기각” 결정한 사례

주문

청구인의 심사청구를 “기각” 한다.

내용

○ 요지: 가스배달업체 직원이 거래업체에 가스 배달 중, 옆 가게에서 발생한 화재 진압을 도와주다가 화상을 입은 재해에 대하여, 업무와 무관하게 자의적 판단에 행위로 업무외 재해로 판단하여 “기각” 결정한 사례○ 사건번호: 2016 제1404호○ 사 건 명: 최초요양급여 불승인 처분 취소청구○ 주문: 청구인의 심사청구를 “기각” 한다.이유1. 처분내용가. 청구인은 2016. 4. 27.(수) 14시경 공사현장에서 동료근로자와 대화를 하다가 작업준비를 하려고 이동 중 풀뿌리인지 돌인지 확실하지 않은 무엇인가가 발에 걸려 우측 전방으로 넘어지는 사고로 ‘Injury of cervical spinal cord(5-6)’을 진단받았다며 요양급여 및 휴업급여(최초분)신청서를 제출하였으나,나. 원처분기관은“갑작스런 의식소실 후 쓰러지며 발생한 2차 상병으로 보이며, 의식소실의 업무관련성에 대한 뚜렷한 근거소견이 확인되지 않는다”는 의학적 자문소견에 따라 요양급여 불승인 처분을 하였다.2. 청구인 주장청구인은 2016. 4. 27.(수) 14시경 하수관로정비공사 현장에 레미콘차량이 진입하면서 현장에 있던 근로자들에게 위험성을 알려주기 위하여 이동 중 공사장 바닥 미상의 장해물에 걸려 2 ~ 3 발자국을 이동하여 서있던 자리에서 3m지점에서 우측으로 넘어지면서 정신을 잃는 사고(이하 ‘1차 사고’라 한다)가 발생하였음. 그 후 청구인의 응급처치를 위하여 현장반장 변○○의 지시에 의해 공사차량을 임시방편으로 사용하여 응급실로 이동하던 중 화물차 뒤에 아무런 조치없이 힘없이 누워있던 청구인은 화물차량의 흔들림으로 차량 바닥에 떨어지는 2차 사고가 발생하였음. 2차 사고시 두부, 등을 부딪쳤음. 목격자 진술 등으로 볼 때 갑작스런 의식소실이 있어 1차 사고가 발생하였다고 보기 어려움. 1차 사고를 피하기 위한 과정에서 재해가 발생하여 척수손상이 발생하였고, 이후 의식 소실이 발생하였음이 명백하므로 청구인의 신청 상병은 업무상 재해에 해당함. (이하 세부주장은 사실관계에서 다룸)3. 쟁점 및 사실관계가. 이 사건의 쟁점은 청구인의 1차 사고가 업무로 인하여 발생하였는지 및 2차 사고로 인하여 신청 상병이 발생하였는지 아닌지에 있으므로 다음과 같은 자료를 참고하여 심사하였다.1) 심사청구서2) 원처분기관 의견서3) 요양급여신청서 처리결과알림 사본4) 요양급여 및 휴업급여(최초분)신청서 사본5) 재해원인 및 발생상황 사본6) 진술서(청구인, 관리자) 사본7) 의무기록(○○병원, ○○대학교 ○○○○병원) 사본8) 건강보험 수진자료 입수결과현황 사본9) 원처분기관 자문의사 소견서 사본10) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 심리조서11) 기타 참고자료나. 사실관계1) 청구인은 ‘요양급여 및 휴업급여(최초분)신청서’에서 ‘2016. 4. 27. 14시경 **시 ***동 '**하수관로정비공사'현장 골목길에서 콘크리트 타설 작업 중 레미콘 차량을 기다리며 잠시 동료와 서서 대화를 나누다 자리를 이동하려는 순간 발에 무언가 걸려(풀뿌리인지 돌인지 확실치 않음) 며칠 작업이 힘들게 진행돼 다리가 풀려서인지 약간 경사진 곳에서 쉽게 중심을 잃고 우측 전방으로 넘어지며 어깨와 얼굴을 세게 부딪치며 정신을 잃었다’고 진술하였다.2) 사고당일 청구인이 방문한 ○○병원의 의무기록은 아래와 같다.- cc> 양손 저림, 양팔 위약감. onset> 내원당일- PI)평소 건강히 지내던 환자로 상기 CC발생하여 내원함.- plan> 내원 직전 멀쩡히 서 있다가 쓰러짐 10초간 LOC있었다고 함(보호자 진술). 깨면서 양팔 극심한 통증 및 저림 발생하여 내원함.3) 청구인이 2016. 5. 31. 원처분기관에 제출한 진술서 내용은 아래와 같다.- 콘크리트 레미콘 차량이 오는 걸 기다리면서 변○○ 차장과 골목길 한족(파란색 통들이 줄지어 있는 쪽)에 서서 대화를 하다가 골목길에 레미콘 차량이 진입하는 것을 보고 작업준비를 하려고 이동 중 경사진 지면을 걸어 내려 가기 위해 왼발 딛고 약간 오른쪽 레미콘 차쪽 앞을 보면서 오른쪽으로 넘어짐. 우측으로 넘어지면서 오른쪽 어깨, 얼굴 오른쪽, 치아(우측 상단)가 깨짐. 사고 당시에는 어떻게 쓰러졌는지 기억이 나지 않았으나 열흘 정도 지나서 조금씩 생각났음. 지면이 경사가 있었고 오른 발이 무언가 걸려 넘어진 것 같음. 우측으로 그대로 넘어지면서 팔을 짚지 못함. 혈압과 당뇨약을 꾸준히 복용함(5~6년).4) 사업장 관리자는 2016. 6. 3. 원처분기관에서 다음 내용을 진술하였다.- 진술자와 청구인이 파란 드럼통이 열지어 세워진 길에 서서 대화를 나누고 있었음. 잠시 후 레미콘 차량이 들어왔고, 진술자가 레미콘 차량이 진입하는 쪽으로 고래를 돌려서 근처에 있는 인부들에게 ‘물러나 피하세요’라고 알리던 중 2~3초 사이에 갑자기 옆에서 ‘퍽’소리가 들려 옆을 바라보니 청구인이 서 있던 자리 쓰러져 있었음. 청구인은 그대로 앞으로 쓰러진 자세로 있었고, 의식을 잃은 상태였음. 일반적으로 넘어질 때 팔을 짚을 수도 있는데, 팔을 짚지 못하고 그대로 넘어져 있었음. 쓰러진 청구인 근처에 해머 등 연장은 없었음.- 청구인을 똑바로 눕혔고, 뺨을 몇 번 때리니 쓰러진 지 2~3초 정도에 눈을 뜨면서 숨을 쉬기 시작하였음. 정신차리고 숨쉬는 걸 확인하고 일으켜 세워서 괜찮냐고 물어보니 팔, 다리 온 몸에 힘이 없다고 하여 인부 차에 실어서 ○○병원으로 데리고 갔음. 병원 가는 길에 청구인이 팔이 저리다고 하여 진술자가 팔을 주물러 주면서 갔고, 병원에 도착하고부터 아프다고 소리지르면서 통증을 호소하였음. 사고 당시 청구인이 쓰러져 있는 자세나 상태로 봤을 땐 청구인이 어디 발이 걸려 넘어진 것으로 전혀 생각되지 않았고, 청구인 본인도 어떻게 왜 넘어졌는지를 전혀 기억하지 못하고 있었음. 산재 신청한 재해경위는 사고 후 보름정도 지나서부터 청구인이 당시에 뭔가에 발이 걸려 넘어졌던 것 같다고 이야기 하는 내용을 신청한 것임. 진술자는 청구인의 기존 질병에 대하여 모르고 있었고, 사고일 ○○병원에서 청구인이 혈압이 낮아서 쓰러진 것 같다고 이야기하여 알았음.5) 심사청구시 청구인과 사업장 관리자는 아래 내용의 진술을 하였다.가) 청구인 진술- 청구인의 2016. 5. 31. 진술서는 청구인이 작성한 것이 아님.- 재해원인 및 발생상황(요약) : 동료는 레미콘 차량이 진입하는 쪽을 바라보며 다른 팀에게 “물러나요. 피하세요”하는 가운데 일할 준비를 하기 위해 자리를 이동하려다 순간 발에 무언가 걸려(돌뿌리인지 돌인지 확실치 않음, 안전화엔 콘크리트 반죽이 붙어 있는 상태) 넘어짐. 깨어난 후 현장 동료들 넷이서 들어서 차량에 실은 후 이송 중 노면 상태 불량으로 인해 뒷자리에 누운 상태에서 한번 바닥으로 굴러 떨어졌음. 이송 중 양팔이 심하게 저려와서 동료가 주무르며 병원에 도착함.- 사고자 질의응답서(요약) : 우측으로 넘어질 때 손을 뻗어 중심을 잡으며 짚으려 하였으나 경사진 곳이라 미처 손을 짚지 못하고 넘어졌음(손등, 어깨에 긁힌 상처가 있음) 주변이 공사 진행했던 곳이거나 진행중이라 어수선하고 오전에 물청소를 한 상황이라 길 주변에 잔돌이나 기타 파편이 널려 있었음. 서 있던 곳은 울퉁불퉁한 시멘트 길이었음. 화물차에 태워 이송 중 바닥으로 ‘쿵’ 떨어져(2차 사고) 변차장 보고 일으켜 달라 부탁하고 앉았을 때 오한이 오면서 팔이 감전된 듯 저려와서 변차장에게 주물러 달라고 함. 혈압에 문제가 있어 피가 안통하나 생각이 들어 (병원에서)간호사 보고 혈압부터 체크하라고 하였음. 건강보험이나 기타 사고 기록을 보아도 한 번 도 의식소실이 있던 적이 없고, 꾸준히 등산과 혈압, 당뇨관리를 하였기에 일반 사람과 비교해도 체력적으로 더욱 건강했음.- ‘관리자 진술서’에 대한 반론(요약) : 기대고 서 있던 자리와 실제 넘어진 자리는 몇 걸음 차이가 남. 2~3초 사이에 퍽 소리가 나서는 의미가 없음. 관리자는 레미콘 차량이 끽 섰다는 설명도 하였다고 함.- 원처분기관 ‘재해조사결과’에 대한 반론(요약) : 깨어난 직후 극심한 통증과 저림이 발생한 것은 아님. 깨어난 직후엔 온몸에 기운이 없고, 머리를 세게 부딪친 상황이라 멍한 상태일 뿐 아무런 통증도 저림도 없었음. 화물차로 이송 중 뒷좌석에 눕힌 상태로 바닥으로 떨어진 후 양팔에 저림이 와서 관리자에게 주물러 달라고 하였음.나) 관리자(최초 목격자) 진술(요약)- 사고자와 파란통(가벽)에 기대고 서서 낚시얘기를 나누며 레미콘 차량을 기다리던 중이었음. 우측에서 레미콘 차량이 진입하여 대화를 하다 말고 차량 쪽을 바라보며 다른 인부들에게 “물러나요, 피하세요”하던 중이라 청구인이 넘어지는 모습을 직접 목격하지 못했고, 엎어져 있는 것만 보았음. 청구인은 1톤 화물차 뒷자리에 눕혀 놓았음. 도로사정이 안 좋아 이송 중 한 차례 바닥으로 쿵 떨어졌음(생각해보니 차에서 다친 걸로 생각이 듦). 청구인이 불러 앉혀 달라고 하여 뒷자리로 가서 세워주었음. 청구인은 팔이 저려온다고 하여 주물러 달라고 하여 병원 도착할 때까지 주물러 주었음. 경사진 바닥에 잔돌이 깔린 상태라 미끄러질 여지가 있고, 당시 콘크리트 바닥이 노후되어 갈라지고 듬성듬성 깨지고 파여 충분히 넘어질 수 있다고 생각함. 청구인이 서 있던 곳과 넘어진 곳은 몇 걸음(3m16㎝) 떨어져 있음.6) 심사장은 관리자(최초 목격자)에게 추가 문의사항이 있어 2016. 9. 27. 등 3회에 걸쳐 통화, 문자 등으로 연락하였으나 연락이 되지 않았다.7) 청구인은 심사청구시 신○○의 진술서를 제출하였다.- 신○○ 진술 : ‘***’이라는 식당에서 지인과 식사를 마치고 나오던 중 공사차량 진입으로 차량 정차 중 현장에서 일하시는 인부 한분이 이동을 하시다가 무언가에 걸려 넘어지셨음.8) 심사장은 7) 진술자로부터 아래 내용을 확인하였다.- 진술자는 중고차 영업을 하고 있고, **시 ***동쪽은 영업상 2~3일에 한번은 감. 청구인과는 안면이 없는 관계이고, 사고현장 인근에서 목격자를 찾는다는 현수막을 보고 청구인에게 연락하였음. 레미콘차가 들어와 목격자의 차를 돌리려고 갓길에 세워놓고 있던 중 건설현장 근로자가 넘어지는 모습을 봤음. 약 30~40m정도 떨어진 위치여서 뭐가 있었는지 안보였지만 걸려 넘어지는 것 같았음. 목격자의 차에는 블랙박스가 설치되어 있지 않음. 당시 현장에는 건설 현장 인부 몇 명 정도가 있었던 것으로 기억함.9) 청구인은 건강보험 수진내역에서 2008년 이후 본태성(원발성)고혈압, 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병, 고지혈증 등을 지속적으로 진료받은 기록이 확인된다.10) 2015. 8. 31. 이후 ○○의원 의무기록 내용은 아래와 같다.날짜BP1BP2혈당2015. 8. 31.119661312015. 11.. 10.128821482016. 1. 14.140823382016. 3. 17.133761154. 전문가 의견가. 주치의 소견1) 최초요양 소견서(2016. 5. 16., ○○대학교 ○○○○병원)- 재해후 최초 진료개시 : 2016. 4. 27.(타의료기관)- 본원에 최초 도착일시 : 2016. 4. 27.- 재해자가 의료기관에 진술한 재해경위 : 근무중 중심을 잃고 넘어지며 바닥에 부딪힘- 상병상태에 대한 종합소견 : 상지의 힘이 전반적으로 약하여 심한 저린감을 호소합니다. 이는 경추 5/6번 레벨의 척수손상에 따른 증상입니다.2) 소견서(2016. 7. 12., ○○의원)- 상병명 : 조절이 잘 되는 고혈압과 당뇨- 소견서 내용 : 상기 한자는 7년 전부터 혈압과 당뇨를 본원에서 조절하였으며, 계속 정상적인 혈압과 정상적인 혈당 수치를 보이고, 정상적인 활동을 하였습니다.나. 원처분기관 자문의사 소견- 자문의사 1 : 영상자료와 의무기록지상 상병 소견 확인됨. 재해경위로보아, 갑작스런 의식소실(혼절) 후 쓰러져 발생한 ‘2차 상병’으로 보이며 의식소실의 업무관련성에 대한 뚜렷한 근거 소견이 확인되지 않아 업무상 재해로서 신청 상병의 타당성은 부족하다고 사료됨.- 자문의사 2 : 재해경위상 의식소실에 따른 이차성 외상으로 발생한 상병으로 보임. 의식소실이 상병 원인이며 이외 업무상 재해경위가 불분명함.나. 근로복지공단 본부 자문의사 소견상기자는 건설현장 근로자로 일하던 자로 2016. 4. 27. 14시경 동료근로자와 대화 중 갑자기 의식소실되면서 쓰러진 후 발생한 경추부 척수손상에 대하여 업무상 재해 승인을 신청하였음. 그러나, 제반 기록을 보면, 피재자는 개인질환으로 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등이 있었으며, 재해경위도 동료와 대화 중 갑자기 의식을 잃고 쓰러지면서 2차적으로 경추부 손상이 발생된 경우인데, 이러한 의식소실은 자율신경계의 부조화로 인하여 미주신경성 실신이 발생한 결과이며, 이러한 자율신경계 이상은 업무상 요인과 직접적인 상관관계를 찾을 수 없음.5. 관계법령가. 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제5조제1호(업무상의 재해)나. 산재보험법 제37조(업무상의 재해의 인정 기준) 제1항다. 산재보험법 시행령 제27조(업무수행 중의 사고) 제1항라. 산재보험법 제105조(심사 청구에 대한 심리·결정) 제1항6. 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 결과산재보험법 제105조제1항의 규정에 따라 산업재해보상보험심사위원회(이하 ‘산재심사위원회’라 한다)에 심의를 의뢰한 결과, 최초 목격자 진술에 의하면 청구인과 대화를 나누고 있던 도중 레미톤 차량이 진입하는 쪽으로 고개를 돌려 근처에 있는 인부들에게 물러나라고 말하는데 2-3초 사이에 갑자기 옆에서 퍽 소리가 나서 돌아보니 청구인이 쓰러져 있었고, 청구인이 서 있던 곳과 쓰러진 곳은 몇 걸음 떨어져 있었다는 진술인 점, 추가 목격자 진술에 의하면 레미콘차가 들어와 차를 돌리려고 갓길에 세워놓고 있던 중 현장 근로자가 무언가에 걸려 넘어지는 모습을 보았다는 진술인 점, 의식소실을 유발할 정도의 개인질환이나 위험요인은 확인되지 않는 점, 영상자료 소견상 외상에 의한 경추 척수손상(제5-6번) 소견 확인되고, 이마쪽에도 강한 충격이 가해진 소견이 관찰되는 점 등을 종합해 볼 때, 원인미상의 의식소실에 따른 2차적 사고라기 보다는 청구인이 발을 옮기는 등의 행동이 결부되어 발생한 사고일 가능성이 높은 것으로 판단되므로 청구인이 주장하는 재해와 신청 상병간의 상당인과관계를 인정함이 타당하다고 의결하였다.7. 판단 및 결론가. 산재보험법 제5조제1호에서 “업무상의 재해”라 함은 업무상 사유에 의한 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하고, 같은 법 제37조에 의하면 청구인의 신청 상병이 업무상 재해로 인정되기 위해서는 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 재해와 상병 간에 상당인과관계가 있음이 객관적으로 인정되어야 한다.나. 청구인은 공사현장에서 이동 중 발에 뭔가 걸려 앞으로 넘어지는 사고나 화물차량으로 이송 중 화물차량 뒷자석에서 바닥으로 떨어지는 사고로 ‘Injury of cervical spinal cord(5-6)’이 발생하였다는 주장이고,다. 관련 자료를 최종적으로 검토한 산재심사위원회 의결내용은 사업장 관리자는 처음 서있던 자리보다 몇 걸음 떨어져 청구인이 쓰러져 있었다는 진술인 점, 다른 목격자는 뭔가에 걸러 넘어지는 모습을 보았다는 진술인 점, 의료영상에서 자발적 실신에 의한 충격보다 더 강한 충격이 이마쪽에 가해진 것으로 보이는 점 등을 고려할 때, 청구인이 주장하는 사고와 신청 상병간의 상당인과관계를 인정할 수 있다는 것이다.라. 이와 같은 이유로 청구인의 사고는 업무상 재해에 해당한다.그렇다면 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 취소함이 타당하다.