근로복지공단 | 요양급여-추가상병 재요양 | 2018 제3237호 | 취소
추가상병 불승인 처분 취소 청구
요양급여-추가상병 재요양
취소
20190801
신청 상병명 ‘우측 손목 척수근 신건 탈구’는 청구인이 하반신 마비로 요양 중 휠체어 사용에 따라 손목에 과도한 부담이 있었을 것으로 보이고, 의료기관 내에서 손목 부위 일시적인 충격이 발생한 사정도 있었던 점을 감
원처분기관이 2018. 3. 16. 청구인에게 행한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
1. 처분 내용가.청구인은 1995. 9. 18. 발생한 업무수행 중 사고로 상병명 ‘경추 제6-7번 골절 및 탈구, 양하지 완전마비, 제8 경수 사지마비, 급성 신우신염, 급성 부고환염, 우측 삼각연골 복합체 파열 등’을 승인받아 1997. 11. 5.까지 요양 후 장해등급 제1급제3호로 결정받았다. 이후 청구인은 2011. 5. 11. 방광성형술을 위한 재요양을 승인받아 요양 중 2018. 1. 10. 상병명 ‘우측 손목 척수근 신건 탈구’를 추가로 진단받아 원처분기관에 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다)에 따른 추가상병 신청을 하였다.나.원처분기관에서는 자문의사회의의 “2016. 5. 16. 수상(휠체어에서 매트리스로 이동 중 손을 잘못 짚었다)과 2017. 11. 10. 증상 호소와 연관이 되기에는 기간이 너무 길고, 수상 내용으로 인한 신전근 탈구 발생에는 인과관계가 미약하다”는 심의 소견에 따라 추가상병 불승인 처분을 하였다.2. 쟁점 및 사실관계가. 이 사건의 쟁점은 원처분기관이 청구인에게 행한 추가상병 불승인 처분이 정당한지 여부에 있다.나. 사실관계1) 청구인의 주요 요양 경과 및 추가상병 신청 경위-청구인은 1995. 9. 18.~1997. 11. 5. 요양한 후 장해등급을 제1급제3호로 결정받아 장해보상연금을 지급받고 있음.-청구인은 2011. 5. 11. 방광성형술을 위한 재요양을 승인받아 요양 중 2018. 1. 10. 추가로 진단받은 상병명 ‘우측 손목 척수근 신건 탈구’를 추가상병 신청함.-청구인은 원처분기관에 2018. 1. 10. 추가상병 신청시에 2016. 5. 16. 사고를 얘기한 것은 실제로 휠체어에서 매트리스로 이동 중 손을 잘못 짚은 적이 있었기 때문에 원처분기관에 과거 사고를 말한 것이라고 진술함.-청구인은 현재 양하지 완전마비, 양상지 부전마비 환자로 양상지에 감각이 둔하고 움직임도 자유롭지는 않지만, 평지에서는 겨우 휠체어를 움직일 수 있는 상태로 주치의와 의논한 결과 휠체어 사용 외에 다른 발병 원인을 찾을 수 없었다고 진술함.-청구인은 2008. 11. 25. 추가상병 승인받은 상병명 ‘우측 삼각연골 복합체 파열’ 휠체어 사용으로 인한 것이 인정되어 승인된 것이라고 진술함.2) 의무기록 발췌(○○병원)- 2016. 5. 16. pain on wrist, 전기치료 및 물리치료 시행(특이 사항 기재 없음)-2017. 11. 10. 우측 손목 아프고 돌릴 때 소리나는 것 같아요, IMP) R/O ECU instability, wrist Rt., 계획도：현재 피부 상태가 좋지 않기 때문에 영상검사 및 수술에 영향이 있습니다, 피부 상태 좋아진 다음에 외래 다시 내원하세요, MRI 검사하여 ECU 확인 후 수술 여부 결정：환자 수술하기 원하며, 수술 후 통증이 남을 수 있음 설명함.-2017. 11. 28. EDU instability는 기존에 승인받은 상병(삼각 섬유연골 복합체 손상)에는 포함되지 않은 상병입니다. 산재로 치료받지 못할 가능성 높으며, MRI도 본인이 부담해야 할 수 있습니다. 2015년 11월 MRI에서 ECU tendon의 탈구를 의심할 수 있는 소견이 없었으므로 현재 증상은 독립된 증상으로 보아야 할 가능성이 높습니다. 기존 상병과 인과관계 증명 어렵습니다.-2017. 12. 8. R/O Tear ECU subsheath with subtle subluxation of ECU tendon, Rt., subtle subcutance edema at right hand-2017. 12. 12. 수술해도 통증 남습니다. 힘줄 빠지는 것만 교정하는 수술입니다. MRI에서 tenosynovitis and ECU tendon fraying 의심됩니다.3. 전문가 의견가. 주치의사 소견(추가상병신청서, ○○대병원, 2018. 1. 10.)-추가상병 신청상병명：우측 손목 척수근 신건 탈구, 추가상병 사유：경추 손상 사지마비로서 물리치료를 하기 위하여 휠체어에서 운동 매트로 이동시키던 중 낙상, 손목에서 뚝 소리가 나면서 통증이 발생하였음, 그후로 계속된 통증으로 진료를 받았고 힘줄 탈구 진단받음.나. 주치의사 소견서(○○대병원, 2018. 4. 27.)-‘우측 손목 척수근 신건 탈구’로 2018. 1. 4. 수술 후 경과관찰 중인 환자입니다. 상기 환자는 경추 손상에 의한 하반신 마비가 있는 환자로 휠체어 생활 중이기 때문에 손목 사용이 많습니다. 명확한 외상 병력이 없기 때문에 상병의 발생 원인을 알기 어려운 상태이나, 휠체어 생활을 하고 있기 때문에 이로 인한 상병 발생 가능성을 배제하기는 어려울 것으로 사료됩니다.다. 원처분기관 자문의사회의 심의 소견(2018. 3. 14.)-2016. 5. 16. 수상과 2017. 11. 10. 증상호소와의 연관이 되기에는 기간이 너무 길고, 수상 내용으로 인한 신전근 탈구 발생에는 인과관계가 미약하다.라. 근로복지공단 본부 자문의사 소견-우측 완관절 MRI 및 의무기록 등을 검토한 바, 척수근 신전건 탈구의 소견이 인정되며, 명확한 외상력 없이 재요양 중인 환자로 하반신 마비에 의한 휠체어 생활 중 발생한 것으로 판단됨.4. 판단 및 결론가.산재보험법 제49조(추가상병 요양급여의 신청)에서 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 “1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우, 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우” 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있다.나.청구인은 휠체어에서 매트리스로 이동 중 손을 잘못 짚는 사고도 있었고, 평소 휠체어 생활을 하고 있기 때문에 손목 사용이 많을 뿐만 아니라, 이로 인한 상병 발생 가능성을 배제하기 어렵다는 주치의 소견도 있으므로 추가상병을 승인하라고 주장한다.다.위 관련 사실 및 자료를 종합하여 검토한 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과, 청구인의 신청 상병명 ‘우측 손목 척수근 신건 탈구’는 청구인이 하반신 마비로 요양 중 휠체어 사용에 따라 손목에 과도한 부담이 있었을 것으로 보이고, 의료기관 내에서 손목 부위 일시적인 충격이 발생한 사정도 있었던 점을 감안할 때 요양으로 인해 발생한 것으로 판단됨. 따라서 청구인의 신청 상병은 산재보험법 제49조에 따라 업무상 재해로 인정된다는 것이다.라.위와 같은 이유로 청구인의 추가상병 ‘우측 손목 척수근 신건 탈구’는 산재보험법상 업무상 재해로 인정된다.그렇다면 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 취소함이 타당하다.