근로복지공단 | 요양급여-추가상병 재요양 | 2017 제4582호 | 취소
추가상병 및 재요양 불승인 처분 취소 청구
요양급여-추가상병 재요양
취소
20190703
청구인의 경우 2005. 5. 31. 제4-5-6경추간 후방 신경감압술 및 나사못 고정술 시행한 바 있고, 2017년도 시행한 경추부 MRI 소견상 수술 부위와 인접한 분절인 제6-7경추간 및 제7경추-제1흉추간 신
원처분기관이 2017. 5. 15. 청구인에게 행한 추가상병 및 재요양 불승인 처분을 취소한다.
1. 처분내용가.청구인은 2002. 12. 12. 갱내에서 발생한 낙석사고로 상병명 ‘좌측 견관절 탈구, 좌측 상완골 근위부 대결절 및 소결절 골절, 좌측 견관절 회전근개 파열, 경추부 극간인대 및 극상인대손상, 좌측 경추 제6번 신경근병증, 제4-5-6경추 신경근 병증 등’을 승인받아 2005. 5. 31. 제4-5-6경추간 후방 신경감압 및 나사못 고정술을 받고 2006. 4. 15.까지 요양 후 척주의 장해와 좌측 어깨관절의 기능장해로 조정 장해등급 제5급을 결정받아 장해연금 수령 중인 자로서, 2017. 3. 24. ‘경추 수술 후 인접 분절 질환 및 신경공 협착 소견 보여 수술적 치료가 필요하다.’ 주치의 소견으로 추가상병 및 재요양 신청하였고,나.원처분기관은 청구인의 추가상병 및 재요양 타당성에 대하여 자문의사 2인에게 자문을 구한 결과, ‘기존 승인상병과 인접한 분절인 경추 제6-7번, 경추 7번-흉추 1번간 신경공 협착 확인되나 인과관계 불분명하며 퇴행성 병변으로 사료됨.’이라는 의학적 소견에 따라 추가상병 및 재요양 불승인 처분하였다.2. 청구인 주장청구인은 수술을 집도하고 현재까지 치료한 의료진으로부터 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애, 경추 수술 후 인접분절의 퇴행성 질환의 악화진단과 약물치료 및 주사치료에도 통증 호전 없어 수술적 치료가 필요하다는 소견을 받은 점, 2002. 12월 낙석사고로 2005. 5월 신경감압 및 고정술에 따른 경추 운동제한에 따른 피로가 제6-7번 경추 및 제7번 경추-제1번 흉추에 더욱 더 가중되어 상병이 발현되고 진단되었으므로 추가상병 및 재요양 요건에 부합되는 점, 이차성 레이노 및 난청 산재승인 기록에서 알 수 있듯이 극한의 작업 환경과 그에 따른 각종 피로가 청구인의 경추 부위의 상병상태를 더욱 더 악화시켰다고 판단되는 점, 광산 신체부담 근무기록 외 해당 상병에 영향을 줄 다른 외부적 요인이 없는 점, 광산 특성상 극도의 긴장상태에서 17년 2개월간 교대근무 수행하여 경추 부위 피로가 더욱 가중된 점 등을 종합할 때 원처분기관이 행한 추가상병 및 재요양 불승인 처분은 취소되어야 한다고 주장한다.3. 쟁점 및 사실관계가.이 사건의 쟁점은 청구인의 상병상태로 보아 추가상병 및 재요양을 불승인한 원처분이 타당한지 아닌지에 있으며, 다음과 같은 자료를 참고하여 심사하였다.1) 심사청구서2) 원처분기관 의견서3) 추가상병 및 재요양 신청 처리결과 알림 문서 사본4) 재요양 신청서 및 소견서 사본5) 외래초진기록, 수술기록 등 의무기록지 사본6) 원처분기관 자문의사 소견서 사본7) 추가 제출한 소견서 및 의무기록지(2017. 7. 10. 제출)8) 근로복지공단 본부 자문의사 소견서9) 영상의학자료10) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 심리조서11) 기타 참고자료나. 사실관계1)청구인은 1989. 4. 6. ○○에 입사하여 채탄선산부로 근무하던 중 2002. 2. 12. 14:00경 갱내에서 경석이 떨어져 좌측 어깨에 맞는 사고를 당하였다.2)청구인은 이 사건 재해로 2006. 4. 15.까지 요양 후 2006. 6. 28. 퇴사하였고, 주요 요양 내역은 다음과 같다.-승인상병명 : 좌측 견관절 탈구, 좌측 상완골 근위부 대결절 및 소결절 골절, 경추부 염좌 및 좌상, 좌측 견관절 회전근개 파열, 요추부 염좌 및 좌상, 두부 좌상, 경추부 극간인대 및 극상인대손상, 좌측 경추 제6번 신경근병증, 제4-5-6경추 신경근 병증- 요양기간 : 2002. 12. 12.~2006. 4. 15. (입원 627일, 통원 594일)-수술이력 : 2002. 12. 16.좌측 어깨관절 금속고정술, 2003. 3. 14. 좌측 어깨관절 금속제거술, 2005. 5. 31. 제4-5-6경추 후방 나사못 고정술 시행3) 이 사건 재해로 인한 청구인의 추가상병 승인 경과는 다음과 같다.가)청구인은 2003. 3. 28. 상병명 ‘두부 좌상, 제4-5경추간 추간판 팽윤’을 추가상병으로 신청하여, 신청 상병 중 두부 좌상은 승인받았고, 제4-5경추간 추간판 팽윤은 재해와 인과관계 없는 퇴행성 변화라는 의학적 소견에 따라 불승인 받았다.나)청구인은 2003. 7. 7. 상병명 ‘경추부 극간 인대 및 극상인대손상’을, 2004. 1. 5. 상병명 ‘좌측 경추 제6번 신경근병증’을 추가상병으로 인정받았다.다)또한 청구인은 2004. 10. 14. 상병명 ‘제4-5요추간 추간판 탈출증’을 추가상병으로 신청하였으나, MRI상 추간판 팽윤으로 재해와 인과관계 없는 기존증이라는 의학적 소견에 따라 불승인 받았다.라)청구인은 2004. 12. 2. 상병명 ‘경추 제5-6번 좌측 추간판 탈출증 및 신경공협착증’을 추가상병으로 신청하였으나, MRI상 추간판 탈출 소견 없으며 후방관절 비후 소견은 보이나 자연적 경과에 따른 퇴행성 변화라는 의학적 소견에 따라 불승인 받았다.마)이후 청구인은 2005. 4. 26. 신청한 상병명 ‘제4-5-6경추 신경근병증’에 대하여 ‘CT상 제4-5-6경추간 추관절 골절로 인한 협착으로 경추신경근병증 유발, 신경공 감압술 시행 가능’이라는 의학적 소견에 따라 추가상병 승인받았다.4)청구인은 2006. 4. 15.까지 요양 후 척주의 장해(제6급) 및 한 팔의 3대 관절 중 1개 관절의 기능장해(제12급)로 조정 장해등급 제5급을 결정받아 장해연금 수령하고 있으며, 2007. 1. 11.~2008. 4. 15. 기간 동안 관절손상 및 척추장해에 따른 합병증 등 예방관리 받은 사실이 있다.5)한편, 청구인은 2017. 6. 22. ○○대학교병원에서 경추 제6-7번-흉추 제1번간 후방 감압술과 유합술, 나사못 고정술을 시행하였다며 수술기록지 등 의무기록을 추가 제출하였다.4. 전문가 의견가. 추가상병 및 재요양 관련 주치의사 소견(○○대학교병원, 2017. 4. 11.)2005. 5. 31. 경추 제4-5-6번 후방 나사못 고정술 시행했던 환자로 약 5개월 전부터 후경부 통증 및 좌측 상지 방사통이 심해져 경추 MRI 정밀검사에서 좌측 5-6번간 rod 골절 및 경추 제6-7-흉추 제1번간에 골유합 수술 후 인접분절 질환 및 신경공 협착 소견 보여 수술적 치료가 필요할 수 있음.나. 원처분기관 자문의사 소견1)자문의사 1 : 기존 승인 상병과 인접한 분절인 경추 6-7번, 경추 7번-흉추 1번간 신경공 협착 확인되나 인과관계 불분명하며 퇴행성 병변으로 사료되어 재요양 불승인이 타당함.2) 자문의사 2 : 필름 판독 및 서류 검토결과 추가상병 및 재요양 불승인함이 타당다. 추가 제출한 주치의사 소견서(○○학교병원, 2017. 7. 7.)상환 2005년도 경추부 수술(제4-5-6경추간 후방 신경 감압 및 나사못 고정 수술) 후 외래 경과관찰하는 환자로 수술 하방 제6-7경추 및 제1흉추에 인접 분절 질환이 발생하여 좌측 상지 저린감 및 통증 호소하고 있는 상태로 약물 치료 및 주사 치료에도 호전 없어 2017. 6. 22. 본과에서 경추 제6-7-흉추 제1번 후방 감압술과 유합술 및 나사못 고정술 시행하였으며 외래 경과관찰 필요함.라. 근로복지공단 본부 자문의사 소견청구인의 관련 자료를 검토한 바, 2005년 제4-5-6경추간 후방 감압술 및 고정술을 시행하였으며, 2017년 제6-7경추간, 제7경추-제1흉추간 감압술 및 기기 연장 고정술 시행한 상태임. 2005년 MRI와 2017년 MRI를 비교하였을 때 제6-7경추간, 제7경추-제1흉추간 분절의 변성이 진행한 상태이며 수술력을 고려하였을 때 2005년 수술 및 승인상병과 연관된 인접분절 변성으로 사료되어 추가상병 승인하는 것이 맞을 것으로 사료됨.5. 관계법령가. 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제5조제1호나. 산재보험법 제49조(추가상병 요양급여의 신청)다. 산재보험법 제51조(재요양)라. 산재보험법시행령 제48조(재요양의 요건 및 절차)마. 산재보험법 제105조(심사 청구에 대한 심리?결정) 제1항6. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과청구인은 2002. 12. 12. 발생한 업무상 재해로 인해 상병명 ‘경추부 극간인대 및 극상인대손상, 제4-5-6경추 신경근병증 등’을 승인받아 2006. 4. 15.까지 요양 후 종결하였으나 2017. 3. 24. ‘경추 수술 후 인접 분절 질환 및 신경공 협착 소견 보여 수술적 치료가 필요하다.’는 주치의 소견으로 재요양 및 추가상병 신청한 것으로, 청구인의 승인상병, 치료경과 및 영상자료 등 관련 자료를 검토한 결과, 2005. 5. 31. 제4-5-6경추간 후방 신경감압술 및 나사못 고정술 시행한 바 있고, 2017년도 시행한 경추부 MRI 소견상 수술 부위와 인접한 분절인 제6-7경추간 및 제7경추-제1흉추간 신경공 협착 소견 확인되며, 2005년도 MRI 소견에 비해 해당 분절의 변성이 자연경과 이상으로 진행된 상태로, 이는 기승인상병 및 그에 따른 수술과의 의학적 상당인과관계가 높을 것으로 판단되며, 재요양 인정기준에도 부합한다.7. 판단 및 결론가.산재보험법 제5조제1호의 규정에 의한 “업무상의 재해”라 함은 업무상 사유에 의한 근로자의 부상?질병?장해 또는 사망을 말하는 것이고, 같은 법 제49조에 의하면 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우이거나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 그 부상 또는 질병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있으며, 같은 법 제51조는 산재보험법에 따라 요양급여를 받은 자가 치료 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 재요양을 받을 수 있다고 규정하고 있다.나.청구인은 이 사건 낙석사고로 인한 경추 수술 후 인접분절의 퇴행성 질환의 악화로 약물치료 및 주사치료에도 통증 호전 없어 수술적 치료가 필요하다는 주치의 소견에 따라 추가상병 및 재요양을 불승인한 원처분을 취소하여야 한다고 주장하고,다.승인상병, 치료경과 및 영상자료 등 관련 자료를 최종적으로 검토한 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과는, 청구인의 경우 2005. 5. 31. 제4-5-6경추간 후방 신경감압술 및 나사못 고정술 시행한 바 있고, 2017년도 시행한 경추부 MRI 소견상 수술 부위와 인접한 분절인 제6-7경추간 및 제7경추-제1흉추간 신경공 협착 소견 확인되며, 2005년도 MRI 소견에 비해 해당 분절의 변성이 자연경과 이상으로 진행된 상태로, 이는 기승인상병 및 그에 따른 수술과의 의학적 상당인과관계가 높을 것으로 판단되며, 재요양 인정기준에도 부합한다는 것이다.라.위와 같은 이유로 원처분기관이 청구인에게 행한 추가상병 및 재요양 불승인 처분은 부당하다.그렇다면 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 취소함이 타당하다.