사건명

최초요양 불승인 처분 취소

유형

최초 및 유족-질병

결정

일부취소

등록일

20200708

첨부파일

2018 제4525호_최초요양 불승인 처분 취소.hwp

요지

평균 근로시간이 65시간으로 계산되어 만성 과로 상태로 판단되므로 신청상병명 ‘뇌경색’은 업무와 관련성이 있으나, ‘고지혈증’은 개인질환으로 판단해 원처분을 “일부취소”한 사례

주문

최초요양 불승인 처분 중 상병명 ‘뇌경색’에 대한 부분을 취소하고 나머지 청구를 기각한다.

내용

1. 처분 내용가.청구인은 주방장으로 근무하던 자로서 2018. 3. 20. 18:30경 주방에서 음식 조리 중 팔과 다리에 힘이 빠져 주저앉는 증상이 발생하여 119에 의해 의료기관으로 후송되어 상병명 ‘뇌경색, 고지질혈증’을 진단받았다는 재해경위로 원처분기관에 산업재해보상보험법에 따른 최초요양급여 청구를 하였다.나.원처분기관에서는 업무상질병판정위원회의 “발병 전 1주일간 청구인의 업무시간은 60시간으로 발병 전 12주간(발병 전 1주일 제외)에 1주 평균의 30% 이상 증가하지 않은 점, 발병 전 4주 동안 업무시간은 60시간으로 1주 평균 64시간을 초과하지 않는 것으로 확인되고, 발병 전 12주 동안 업무시간은 1주 평균 60시간을 초과하지 않는 58시간 20분으로 업무시간이 52시간을 초과하나 고용노동부 고시에서 정한 업무부담 가중요인에 해당하는 업무에 종사한 것으로 확인되지 않는 점 등을 감안하여 신청상병은 산재보험법 제37조제1항제2호에 따른 업무상 질병으로 인정되지 않는다”는 판정 결과에 따라 청구인에게 최초요양 불승인 처분을 하였다.2. 청구인 주장청구인은 다음과 같이 주장한다.원처분기관에서는 청구인이 2008. 7. 26. 병원에서 ‘고혈압’으로 진단되었다고 하였으나, 이는 ‘당시 음주운전 중 경미한 사고가 발생하여 뇌진탕의 부상을 입었던 바, 음주상태에서 일시적으로 혈압이 상승할 수 있다’는 것을 고려하지 않고 ‘고혈압’으로 잘못 판단한 것이다. 또한 2010년 이후 격년으로 정기건강검진을 받았지만, 혈압이나 당뇨가 심하여 약물을 복용하라는 말을 전혀 들은바가 없으므로 경미한 정도에 불과하다.청구인은 원칙적으로는 1주일에 6일을 근무한 후 1일을 휴무하기로 하였지만, 실제로는 1개월당 4일의 휴무일 중 2일은 쉬고 나머지 2일은 휴일 근무를 하였다. 사업주로부터 급여를 지급받은 예금 거래기록 명세표를 확인해보면, 매월 정기 월급(4,000,000원)에 휴일 근무 추가 급여 300,000원(1일 150,000원×2일)을 추가로 지급받은 내역이 확인된다.또한 2015. 11. 6. 현 사업장에 입사하여 규정상으로는 09:00~21:00가 정규 근무시간이지만, 실제로는 1시간 정도 이른 오전 8시경에 출근하여 업무를 시작하였고 조식시간도 30분에 불과함에도 1시간으로 산정하여 부당하다.따라서 조기 출근시간, 조식시간 및 휴일 근무시간 등 근무시간을 재산정하여 업무상 질병 여부를 재판단함이 타당하다.3. 쟁점 및 사실관계가.이 사건의 쟁점은 청구인의 신청 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정할 수 있는지 여부에 있다.나. 사실관계1) 최초요양급여신청서상 청구인의 재해경위청구인은 2015. 11. 6. 입사하여 주방장으로 근무하던 자로서 2018. 3. 20. 18:30경 조리 중 갑자기 팔과 다리에 힘이 빠지면서 주저앉는 증상이 발생하여 119에 의해 의료기관으로 후송되어 진단받은 상병명 ‘뇌경색, 고지질혈증’에 대하여 요양신청함2) 원처분기관 조사 내용 발췌가) 근로관계- 입사일: 2015. 11. 6.- 직책: 주방장- 근무시간: 09:00~21:00※원처분기관 재해조사 시 사업주는 09시에 업무를 시작한다고 진술하였으나, 청구인은 08시경 출근하여 바로 업무를 시작한다고 진술함- 휴게시간: 조식 10:00~11:00 중 약 30~40분, 중식 15:00~16:00- 휴무일: 1주에 6일 근무 후 1일 휴무※원처분기관 조사 시 사업주와 청구인 모두 1주일에 6일 근무 후 1일 휴무한다고 진술하였으나, 이 건 심사청구에서 청구인은 실제로는 1개월에 4일의 휴무일 중 2일은 쉬고 2일 정도는 휴일근무를 하였다고 주장하고 있음나) 청구인의 담당 업무 및 급여-담당 업무: 2015. 11. 6. 입사 시에는 주방보조 업무를 수행하다가 2018년도부터 메인 주방장으로 근무함-급여 내역: 사업주는 청구인에 대한 급여는 2017년까지는 매월 190만원이었고, 2018년부터는 메인 주방장이라 매월 400만원씩 통장으로 지급하였다고 진술함※청구인이 이 건 심사청구에서 제출한 ‘예금 거래기록 명세표(급여내역)’를 확인한 바, 2018. 1. 10. 4,300,000원, 2018. 2. 10. 4,300,000원, 2018. 3. 7. 4,300,000원, 2018. 4. 11. 2.250.000원을 대표자로부터 입금 받았음이 확인됨(청구인은 2015. 11. 6. 입사하여 급여기산일은 전월 6일~당월 5일이며, 2018. 4. 11. 입금액은 2018. 3. 20. 재해발생에 따라 일할 계산된 급여액이라고 진술함)※청구인은 매월 정기 급여(4,000,000원)에 휴일근무 수당으로 300,000원(1일 150,000원×2일)을 추가로 지급받았다고 진술하고 있음다) 청구인의 근로시간에 대한 원처분기관의 판단-청구인은 오전 9시가 공식적인 업무 시작시간이지만, 보통 7시 30분에서 8시에 출근하여 재료준비 등 업무를 시작하였다고 주장하고 있음. 재해조사 과정에서 청구인이 업무 시작(9시) 이전에 출근한 사실은 인정되나, 청구인 및 사업주와의 유선통화 과정에서 일찍 출근하여 커피를 마시는 등 업무와 관련이 없는 시간임을 확인하였음-청구인은 1주당 6일 근무 후 1일 휴무하기로 하였으나, 실제로는 월 1~2일 정도 휴무를 하였고 나머지 2일은 일당(추가 급여)을 받고 근무를 하였다고 주장하고 있음. 원처분기관 재해조사 시에는 사업주 확인서 및 재해자 문답서상에는 주 6일 근무 후 1일 휴무하였다고 답변한 바가 있음-청구인은 이 건 심사청구에서 식사시간은 보통 10~20분이며, 간단한 식사 후 주문이 있으면 조리를 하였고 주문이 없을 경우에는 재료준비 등의 업무를 하였다고 주장하고 있으나, 재해조사 당시에는 관련 내용을 주장한바 없음-원처분기관에서는 청구인은 09:00~21:00(12시간)가 근무시간이며, 조식 1시간(10:00~11:00), 중식 1시간(15:00~16:00)의 휴게시간을 제외하고 1일 10시간을 근로시간으로 산정하였음. 또한 1주일에 1일을 휴무하는 것으로 판단하여 다음과 같이 청구인의 근무시간을 산정하였음? 발병 전 1주 평균 근로시간 60시간으로 산정? 발병 전 4주 평균 근로시간 60시간으로 산정? 발병 전 12주 평균 근로시간 58시간 20분으로 산정※발병 전 12주 평균 근로시간 산정에는 설날 휴무(2018. 2. 15.~2018. 2. 17.)가 반영되었음라) 돌발상황 등 스트레스 요인 조사-발병 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과 급격한 업무 환경의 변화 등이 객관적으로 확인되지 않음마) 국민건강보험 수진내역-2008. 7. 26. 병원에서 상세불명의 ‘뇌내출혈 및 본태성(원발성) 고혈압’으로 1회 진료※2008. 7. 26. 병원/ C.C) 상기 환자는 내원 1일 전 저녁 10시 30분경 음주상태(사고 후 경찰에 의해 음주 측정되었음. 혈중알콜농도 0.177)에서 오토바이 TA발생하여 local에서 ○○병원 내원하여 시행한 단순방사선사진 및 Brain CT상에서 skull Fx., C-sprain, occipital lobe의 EDH 소견 보여 본원 응급센터로 전원됨./ 혈압: 180/90mmHg※청구인은 당시 음주상태에서 발생한 교통사고로 진료를 받게되어 일시적으로 혈압이 높게 체크된 것이라고 진술하고 있음바) 건강검진 내역- 2009. 9. 1. 정상 B(비만, 당뇨), 일반질환의심(이상지질혈증)- 2015. 9. 23. 정상 B(빈혈), 일반질환의심(이상지질혈증, 간장질환)- 2017. 3. 15. 정상 B, 일반질환의심(비만, 이상지질혈증)사) 검사 등 기초 확인 사항- 신체조건: 신장 168cm, 체중 75kg- 음주: 무- 흡연: 유(1일 1갑)- 가족력: 없음아) 청구인에 대한 의무기록지 발췌-2018. 3. 20. 18:54 병원/ C.C) dizziness, 힘이 없다, 왼쪽이 좀 더 심하다/ P.I) 금일 내원 30분 전 일하고 있다가 어지럼증, 힘이 없다, 왼쪽이 더 심하다/ Brain MRI: Acute infarction in right basal ganglia-2018. 3. 20. 20:14 △△병원/ C.C) Left hemiparesis, onset: p.m 6:30경(2시간 전)/ P.I) 과거 2년 전까지 heavy alcholics 였던 분으로 2년 전부터 술을 전혀 안하고 있으며 하루에 담배 1갑 smoking 하시는 분임. 기저질환은 없으며 금일 오후 6시 30분경 일하던 중 갑자기 발생한 증상으로 병원에서 Brain MRI/A 시행 후 본원으로 내원하심. /Imp) Rt. LSA T infarction/ Golden time 이내에 오셨으나 증상이 매우 경미하고 처음보다 증상이 호전되는 양상을 보여 tPA indication이 되지 않음을 설명드림. 향후 Sx progression 잘할 수 있는 위치에 병변이 있음을 말씀드렸으며, 이후에는 tPA 사용이 불가함을 재차 설명드림3) 고용노동부 고시(제2017-117호, 2018. 1. 1. 시행)에 따른 업무부담 여부주요 내용?발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 60시간(발병 전 4주 동안 1주 평균 64시간)을 초과하는 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 강하다고 평가한다.?발병 전 12주 동안 1주 평균 업무시간이 52시간을 초과하는 경우에는 업무시간이 길어질수록 업무와 질병과의 관련성이 증가하는 것으로 평가한다. 특히, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 업무를 수행하는 경우(업무부담 가중요인)에는 업무와 질병과의 관련성이 강하다고 평가한다.① 근무일정 예측이 어려운 업무, ② 교대제 업무, ③ 휴일이 부족한 업무, ④ 유해한 작업환경(한랭, 온도변화, 소음)에 노출되는 업무, ⑤ 육체적 강도가 높은 업무, ⑥ 시차가 큰 출장이 잦은 업무, ⑦ 정신적 긴장이 큰 업무?발병전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 52시간을 초과하지 않는 경우라도 위 업무부담 가중요인에 복합적으로 노출되는 업무의 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 증가한다.가)원처분기관에서는 청구인은 1주일에 6일을 근무한 후 1일을 휴무하는 근무형태로 09:00~21:00(12시간)의 근무시간 중 조식 및 중식 각 1시간을 제외하고 1일 10시간을 근무시간으로 산정하였음이 확인된다.나)원처분기관에서는 청구인의 1일 근무시간을 10시간으로 산정한 후 주 6일을 근무하는 것으로 판단한 결과, 청구인의 발병 전 1주간 평균 근로시간은 60시간, 발병 전 4주간 평균 근로시간은 60시간, 발병 전 12주간 평균 근로시간은 58시간 20분으로 산정되었다.다)원처분기관에서는 조식 및 중식 각 1시간을 휴게시간으로 근무시간 산정에서 제외하였음이 확인된다. 이에 대하여 청구인은 조식의 경우 보통 30분 정도 식사를 하고 업무를 수행하였다고 주장하고 있는 바, 원처분기관 재해조사 시에 사업주도 조식시간은 약 30~40분 정도라고 진술하였던 점에 비추어 1일 근무시간 산정에 있어서 20~30분 정도를 추가로 합산할 수 있는 것으로 판단된다.라)원처분기관 재해조사 시 청구인과 사업주는 청구인의 월급여는 4,000,000원이라고 일치된 진술을 하였음이 확인된다. 청구인은 1개월에 4일 정도의 휴무일 중 실제로는 2일 정도 휴무를 하고 2일 정도는 휴일근무를 하였다고 주장한다. 청구인이 추가로 제출한 예금 거래내역 명세표상에서 사업주로부터 매월 4,300,000이 입금되었음이 확인된다. 청구인은 정기 월급여 4,000,000원과 휴일근무 2일치의 추가 급여 300,000원(1일 150,000원×2일)을 합산하여 지급받은 것이라고 진술한다.마)청구인의 진술과 같이 1개월에 2일의 휴일근무 근무시간(1일 10시간×2일)이 추가로 합산될 경우, 청구인의 발병 전 1주간 평균 근로시간은 65시간, 발병 전 4주간 평균 근로시간은 65시간으로 산정된다.바)청구인은 고용노동부 고시에서 정한 업무부담 가중요인에는 해당사항이 없는 것으로 판단된다.4. 전문가 의견가. 주치의 소견(최초요양급여신청서, 병원, 2018. 3. 28.)-신청상병명: 뇌경색, 고지질혈증/ 종합소견: 상기 환자 우측 렌즈핵 선조체 동맥 뇌경색에 의한 좌측 반신 마비 증상에 대해 절대 안정과 2차적인 예방 및 원인 평가 위해 입원하였고, 이후 증상에 대한 경과 관찰, 호전 양상 평가 위해 외래 추시 요함/ 신청기간:2018. 3. 20.~2018. 4. 17.(입원 2주, 통원 2주)나. 원처분기관 자문의사 소견(2018. 4. 23.)-제반 영상검사상 우측 기저핵 부위의 미세혈관 뇌경색으로 사료되며, 이러한 뇌경색 병변은 동맥경화성 뇌허혈에 의한 것으로 환자의 기저질환으로 인해 초래된 병변으로 사료됨.다. 업무상질병판정위원회 판정결과(2018. 5. 15.) 발췌-청구인은 증상 발생 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과 급격한 업무 환경의 변화 등이 객관적으로 확인되지 않고 발병 전 1주일간 신청인의 업무시간이 60시간으로 발병 전 12주 간(발병 전 1주일 제외)에 1주 평균의 30%이상 증가하지 않는다.-고용노동부 고시에서 정한 만성적인 과중한 업무 기준인 청구인의 발병 전 4주 동안 업무시간이 1주 평균 64시간을 초과하지 않는 것으로 확인되고, 발병 전 12주 동안 업무시간은 1주 평균 60시간을 초과하지 않는 58시간 20분으로 업무시간이 52시간을 초과하나 고용노동부 고시에서 정한 업무부담 가중요인에 해당하는 업무에 종사한 것으로 확인되지 않는다.-청구인의 발병 당시 업무와 관련하여 신청 상병이 발병할 정도의 업무상 단기적 과로 및 만성적 과로가 확인되지 않고, 신청 상병을 유발할 정도의 돌발적이고 예측 곤란한 상황이나 업무환경의 변화로 인한 스트레스가 객관적으로 확인되지 않아 업무와 신청상병간의 상당인과관계가 인정되지 아니하여 상병명 ‘뇌경색, 고지질혈증’은 산재보험법에 의한 업무상 질병으로 인정되지 아니한다.라. 근로복지공단 본부 자문의 소견-청구인은 조리사로 근무하던 자로서 2018. 3. 20. 발생한 ‘뇌경색’을 요양신청한 사건임. 청구인의 작업 내용, 의무기록 등을 조사한 결과, 근무시간은 발병 전 1주간 65시간이었고, 발병 전 4주 및 12주간 약 65시간이어서 만성과로의 기준을 초과하고 있음. 급격한 업무강도나 업무량 증가는 없었던 것으로 추정됨. 청구인의 개인력은 건강검진에서 정상이였고 특별한 개인질병은 없었음. 청구인은 근무시간이 만성 과로 기준을 초과하여 ‘뇌경색’은 직업적 요인에 의해 발생한 것으로 판단됨. 따라서 청구인의 ‘뇌경색’은 업무와 상당인과관계가 있다고 판단됨5. 관계법령가. 산재보험법 제37조(업무상의 재해의 인정기준)나. 산재보험법 시행령 제34조(업무상 질병의 인정기준)다.고용노동부 고시 제2017-117호(뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항, 2018. 1. 1. 시행)라. 산재보험법 제105조(심사청구에 대한 심리?결정)제1항6. 판단 및 결론가.산재보험법 제37조 제1항에 따르면 “근로자가 업무상 사유로 인해 부상?질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없는 경우에는 그러하지 아니하다.”고 규정하고 있다. 또한 같은 법 시행령 제34조제3항 별표3의1에서 ‘뇌혈관질환 또는 심장질환의 업무상 질병 인정기준’에서 근로자가 다음의 어느 하나에 해당하는 원인으로 뇌실질내출혈, 지주막하출혈, 뇌경색, 심근경색증, 해리성 대동맥류가 발병된 경우에는 업무상 질병으로 보며, 다만 그 질병이 자연발생적으로 악화되어 발병한 경우에는 업무상 질병으로 보지 않는 바, 업무와 관련한 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장?흥분?공포?놀람 등과 급격한 업무환경의 변화로 뚜렷한 생리적 변화가 생긴 경우, 업무의 양?시간?강도?책임 및 업무환경의 변화 등으로 발병 전 단기간 업무상 부담이 증가하여 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적?정신적인 과로를 유발한 경우, 업무의 양?시간?강도?책임 및 업무환경의 변화 등에 따른 만성적인 과중한 업무로 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적?정신적인 부담을 유발한 경우 등으로 규정하고 있다.나.청구인은 휴일 근무시간 등 근무시간을 재산정할 경우, 만성 과로 상태에서 신청상병이 발병하였다고 할 것이므로 업무상 재해(질병)에 해당한다고 주장한다.다.관련 자료를 종합적으로 검토한 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과는, 청구인은 휴일근무 내역 등을 고려하면 발병 전 4주간 평균 근로시간이 65시간으로 계산되어 만성 과로 상태로 판단되어 신청상병명 ‘뇌경색’은 업무와 관련성이 강하여 재해와 상당인과관계가 있으나, ‘고지혈증’은 개인질환으로 판단되어 재해와 상당인과관계가 없다는 것이다.라.위와 같은 이유로 청구인의 신청상병 중 ‘뇌경색’은 업무상의 재해(업무상 질병)로 인정된다.그렇다면 청구인의 심사청구 중 상병명 ‘뇌경색’에 대한 원처분을 취소하고, 나머지 청구에 대하여는 기각함이 타당하다.